手機醫生與網路病人：英國「遠距醫療」的省錢挑戰

2019/03/04 吳易澄

用手機「Skype」看醫生，會是英國未來的看病趨勢嗎？圖為英國「掌中家庭醫師」（... — 用手機「Skype」看醫生，會是英國未來的看病趨勢嗎？圖為英國「掌中家庭醫師」（The GP at Hand）App。圖／Babylon GP at hand Facebook

今年年初，英國梅伊（Theresa May）政府公佈了一項NHS（國民醫療保健系統）的十年計畫，計劃重點包括了加強小孩、老人的社區照顧工作，其中一個引起爭議的措施，則是將「數位健康服務」（digital health service）納入NHS未來運作的主流方向之一——未來民眾得以受益於無遠無界的網路系統，打開智慧型手機就能看醫生。

在網路科技發達的今日，透過網路進行遠距看診，似乎是個跟得上時代的創舉，然而這也面對不少批評，包括隔空看診的準確性，以及是否能對弱勢病人帶來實質利益的質疑。

台灣關於數位遠距醫療的討論，除了回應資源的分配問題以外，也聚焦在如何開啟潛在的商機。但是這個在台灣以「開源」的邏輯視之的技術，在英國形成的背景卻是「節流」。

在梅伊政府公布這項政策之際，NHS的執行長西門．史蒂文斯（Simon Stevens）即聲稱：已經沿用70年的醫院約診模式早已過時，網路看診才能夠縮小看病的經濟負擔，並且確保醫療資源的可近性、改善家醫科（GP）診療的品質，同時讓癌症、精神健康與心臟等慢性疾病得到更好的診治。然而，這項美其名為「跟上網路科技時代」的政策，真正的理由或許還是來自預算的短缺。

NHS十年計畫中的「數位健康服務」，引發不少爭議。這項美其名為「跟上網路科技時代... — NHS十年計畫中的「數位健康服務」，引發不少爭議。這項美其名為「跟上網路科技時代」的政策，推展真正的理由，或許還是來自預算的短缺。圖為英國米爾頓凱恩斯大學醫院。圖／路透社

▌遠距醫療：預算緊縮的解方？

英國的公醫制度舉世聞名，這個「看病免錢」的政策，源於政治理念偏左的工黨在40年代的鼓吹。20世紀中期，英國雖然正值二次戰後百廢待舉、資源短缺之際，NHS卻仍在工黨政府的推動下正式成立。從2012年倫敦奧運開幕典禮上，600多名舞者一同演出「醫護人員大戰病魔」的舞碼，足見英國對這個政策有多麽引以為傲。

不過，在NHS甫上路之際，英國就因戰後嚴重的資金短缺，因此在收費方案上反反覆覆。到了70年代末至80年代，原油短缺與經濟蕭條則使得NHS進一步面臨嚴酷的預算不足。也因此，90年代由保守黨政府主導的政策變革，讓NHS部分走向自由市場的競爭邏輯，由醫療機構來管控成本，看似是個解套方式。

但是直至今日，NHS依舊面對越來越嚴酷的預算壓力。尤其是英國整體的預算不足，迫使政府必須跟著縮減NHS的經費。

英國引以為傲的公醫制度，在二戰後百廢待舉、資源短缺之際，由工黨政府推動成立。直至... — 英國引以為傲的公醫制度，在二戰後百廢待舉、資源短缺之際，由工黨政府推動成立。直至今日，NHS依舊面對越來越嚴酷的預算壓力。圖為NHS的重要推手安奈林．貝文（左二）。圖／NHS England

臨床人員也開始提出警訊，例如有些醫院因預算問題無法購置先進的影像或開刀系統，醫療儀器或救護車老舊，醫療人力匱乏的問題也逐漸浮現。

一項刊登在《英國醫學雜誌》（BMJ）的研究即發現，相較於2001年至2010年期間，每年1.61%的護理人力的成長率，在2010至2014年間卻只有0.07%，幾乎僅是20分之1的人力增長，人力短缺造成整體醫護品質下降，也間接導致了每年病人死亡人數比例的增加。

醫療預算的緊縮，成為英國近年來不斷被提及的問題。在2017年的英國大選中，著名「工人導演」肯．洛區（Ken Loach）為工黨所攝製的宣傳影片中，好幾位臨床工作者便現身說法，批判保守黨政府近年來過度地將公共預算花費在私有機構中，而導致NHS的預算不斷緊縮，隨之也造成醫療資源分配的不公，病人必須長時間的等待看診，成為NHS近年來飽受批評的問題。

NHS預算不斷緊縮，隨之也造成醫療資源分配的不公，病人必須長時間的等待看診，成為... — NHS預算不斷緊縮，隨之也造成醫療資源分配的不公，病人必須長時間的等待看診，成為NHS近年來飽受批評的問題。圖／路透社

▌網路科技：醫護救星還是隱憂？

其實，使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題，並非在今年才被提出。早在2012年，NHS即宣布在2015年之前，必須節省200億英鎊的預算。官方認為，投資網路科技的技術與設備，比起昂貴且日漸短缺的人力，長期來看可能更具效益。

2013年，位於倫敦、隸屬於NHS系統的葛伊斯與聖湯瑪斯（Guys' and St Thomas'）醫院，便提出在加護病房加裝「電子智能裝置」（eICU），遠距監測病人的設計，以解決NHS人手短缺與技術不足問題。此後在英國逐漸廣泛裝載的eICU系統，在後來的研究報告中也得到正向肯定，包括有效降低加護病房病人的死亡率與平均住院日，同時也能減少併發症的發生機會。這項技術，也陸續推廣到其他國家。

隨著科技的日新月異，網路技術在醫療領域上的應用不斷推陳出新。2015年，NHS大規模地將門診約診系統進行「E化」（亦即一系列的去紙化工程，如電子病例），也更積極地利用網路聯繫，目的是為了讓轉診與預約過程更有效率。然而，這項從2004年開始規劃，並耗費3.5億英鎊的系統，卻因為部分臨床人員認為使用不便且耗時，而未達到預期的使用率。

2017年，NHS更遭遇大規模的科技災難，根據英國媒體調查，近40個NHS機構及診所受到駭客「勒索軟體」的攻擊。由於醫療院所受網攻而癱瘓，導致無法取得病人資訊，不得不暫時中止醫療作業。

使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題，並非在今年才被提出。像是「電子... — 使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題，並非在今年才被提出。像是「電子智能裝置」（eICU）、門診約診系統「E化」...等，過去都已在英國相繼推行。圖為英國米爾頓凱恩斯大學醫院的急診室，採用「e-Care」的電子化病歷。圖／路透社

即便如此，網路科技與電子產品的不斷革新，仍讓業者持續開發新式的就醫方式。由於智慧型手機的發展，從2016年起開始有廠商與醫療機構提出合作，推出「掌中家庭醫師」（The GP at Hand）、「即時家庭醫師」（Now GP）、「家庭醫師快遞」（GP Delivered Quickly）等手機應用程式，透過手機即時約診、視訊諮詢等方式，以期減少患者的等待時長。

事實上，英國公醫制度的優勢即在於醫病的長期的互信與了解，但是過度方便的網路技術卻有可能破壞了原有的信任關係。英國公醫制度的設計，原本是讓某一社群的民眾，註冊在固定的家醫科社區機構裡，而網路諮詢的設計，顯然打破了這個邏輯。

2017年，英國皇家家庭醫學會（Royal College of GPs）的主席海倫．史杜基斯–蘭帕德（Helen Stokes-Lampard）教授便批評，這樣的技術可能讓原本採取註冊制的家醫科制度，產生疊加的「雙軌進行」後果，以及醫生挑病人的效應。亦即，原本病人已經有所屬的家醫科醫生，但是卻可能通過網路諮詢，另外看別的醫生；而醫生為了「網路病人」，排擠了原本註冊其下的病人，這可能惡化漫長等待約診的情形，使得NHS更加失去責任制的精神。

透過手機即時約診、視訊諮詢，也可能使醫生為了「網路病人」，排擠到原本註冊其下的病... — 透過手機即時約診、視訊諮詢，也可能使醫生為了「網路病人」，排擠到原本註冊其下的病人，惡化漫長等待約診的情形，使得NHS更加失去責任制的精神。圖／歐新社

此外，不同的年齡分層對新興科技的掌握能力，也考驗著這項政策的公平性。對老人來說，滑手機本身就是一個高難度的技術，它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的生理能力，也同時具備對數位軟體程式的理解能力。由此看來，似乎牴觸了這個政策本身為了實踐公平的目標。

即使如此，英國皇家內科醫學會（Royal College of Physicians）在2018年的報告中，仍提出將網路科技應用在改善過去大量且非必要的約診問題。身為NHS的執行長，倫敦大學的史蒂芬．包伊斯教授（Stephen Powis）也呼籲，減少每年1億1,800萬人次的實體看診是迫在眉睫的要務。

他指出，使用遠距看診，不但能改善民眾就醫的品質，同時也能改善交通與污染。而某些率先採取E化看診的機構也提出報告，指出例如像洗腎、疼痛與神經性疾患等類型的病人，若能採取遠距的即時問診，在第一時間經由專業判斷症狀處理的必要性，確實能減少許多不必要的就醫。

不過，數位技術的發達，也有可能使得傳統的診斷技能受到輕視。例如，影像技術的發展，其實已經使得理學檢查的技能逐漸受到忽略。在英國政府宣布遠距看診作為發展重點時，臨床醫師不得不出面呼籲，有許多症狀仍必須親自診視才能正確診斷。

對老人來說，滑手機本身就是一個高難度的技術，它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的... — 對老人來說，滑手機本身就是一個高難度的技術，它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的生理能力，也同時具備對數位軟體程式的理解能力。由此看來，似乎牴觸了這個政策本身為了實踐公平的目標。圖／路透社

同時，診治責任歸屬的倫理議題，也必然在這個趨勢中浮現。高度仰賴電子科技的醫療現場，其實涉及了更繁複的責任分配與技術分工。醫療之中的信任關係不再只是醫與病兩造之間的關係，卻是懸浮在難以完全掌握的未知技術之中。英國NHS的遠距醫療政策，反應了一個躊躇在對高科技信任與否，以及如何落實資源分配正義的難題。

其實，就臨床工作的觀點來看，良善的醫療品質，必然就是要有足夠的人力與物力相互配合。英國這個具有社會主義思維的公醫制度如今面臨巨大的考驗，來自於在有限預算及資源下，對於人力合理運用的想像，以及日新月異的技術革新。醫護人員對於合理工時的要求，衝擊著人事成本的管控，而醫療仰賴精密儀器提供的診斷效能，也是醫療資源的另一個負擔。

2016年，英國爆發出「初級醫生」（junior doctors）的罷工潮，正是對英國為了改善人力不足，提高醫生工時、為了限縮預算，而變相減薪的一個反彈。也因此，英國政府決定將有限經費挹注在遠距醫療的技術上的決定，也是經過一番折衝。透過網路，讓「遠距」成為一種解方，究竟是否真的帶來實質的益處呢？這恐怕還需要時間的驗證。