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手機醫生與網路病人:英國「遠距醫療」的省錢挑戰

2019/03/04 吳易澄

用手機「Skype」看醫生,會是英國未來的看病趨勢嗎?圖為英國「掌中家庭醫師」(...
用手機「Skype」看醫生,會是英國未來的看病趨勢嗎?圖為英國「掌中家庭醫師」(The GP at Hand)App。 圖/Babylon GP at hand Facebook

今年年初,英國梅伊(Theresa May)政府公佈了一項NHS(國民醫療保健系統)的十年計畫,計劃重點包括了加強小孩、老人的社區照顧工作,其中一個引起爭議的措施,則是將「數位健康服務」(digital health service)納入NHS未來運作的主流方向之一——未來民眾得以受益於無遠無界的網路系統,打開智慧型手機就能看醫生。

在網路科技發達的今日,透過網路進行遠距看診,似乎是個跟得上時代的創舉,然而這也面對不少批評,包括隔空看診的準確性,以及是否能對弱勢病人帶來實質利益的質疑。

台灣關於數位遠距醫療的討論,除了回應資源的分配問題以外,也聚焦在如何開啟潛在的商機。但是這個在台灣以「開源」的邏輯視之的技術,在英國形成的背景卻是「節流」。

在梅伊政府公布這項政策之際,NHS的執行長西門.史蒂文斯(Simon Stevens)即聲稱:已經沿用70年的醫院約診模式早已過時,網路看診才能夠縮小看病的經濟負擔,並且確保醫療資源的可近性、改善家醫科(GP)診療的品質,同時讓癌症、精神健康與心臟等慢性疾病得到更好的診治。然而,這項美其名為「跟上網路科技時代」的政策,真正的理由或許還是來自預算的短缺。

NHS十年計畫中的「數位健康服務」,引發不少爭議。這項美其名為「跟上網路科技時代...
NHS十年計畫中的「數位健康服務」,引發不少爭議。這項美其名為「跟上網路科技時代」的政策,推展真正的理由,或許還是來自預算的短缺。圖為英國米爾頓凱恩斯大學醫院。 圖/路透社

▌遠距醫療:預算緊縮的解方?

英國的公醫制度舉世聞名,這個「看病免錢」的政策,源於政治理念偏左的工黨在40年代的鼓吹。20世紀中期,英國雖然正值二次戰後百廢待舉、資源短缺之際,NHS卻仍在工黨政府的推動下正式成立。從2012年倫敦奧運開幕典禮上,600多名舞者一同演出「醫護人員大戰病魔」的舞碼,足見英國對這個政策有多麽引以為傲。

不過,在NHS甫上路之際,英國就因戰後嚴重的資金短缺,因此在收費方案上反反覆覆。到了70年代末至80年代,原油短缺與經濟蕭條則使得NHS進一步面臨嚴酷的預算不足。也因此,90年代由保守黨政府主導的政策變革,讓NHS部分走向自由市場的競爭邏輯,由醫療機構來管控成本,看似是個解套方式。

但是直至今日,NHS依舊面對越來越嚴酷的預算壓力。尤其是英國整體的預算不足,迫使政府必須跟著縮減NHS的經費。

英國引以為傲的公醫制度,在二戰後百廢待舉、資源短缺之際,由工黨政府推動成立。直至...
英國引以為傲的公醫制度,在二戰後百廢待舉、資源短缺之際,由工黨政府推動成立。直至今日,NHS依舊面對越來越嚴酷的預算壓力。圖為NHS的重要推手安奈林.貝文(左二)。 圖/NHS England

臨床人員也開始提出警訊,例如有些醫院因預算問題無法購置先進的影像或開刀系統,醫療儀器或救護車老舊,醫療人力匱乏的問題也逐漸浮現。

一項刊登在《英國醫學雜誌》(BMJ)的研究即發現,相較於2001年至2010年期間,每年1.61%的護理人力的成長率,在2010至2014年間卻只有0.07%,幾乎僅是20分之1的人力增長,人力短缺造成整體醫護品質下降,也間接導致了每年病人死亡人數比例的增加。

醫療預算的緊縮,成為英國近年來不斷被提及的問題。在2017年的英國大選中,著名「工人導演」肯.洛區(Ken Loach)為工黨所攝製的宣傳影片中,好幾位臨床工作者便現身說法,批判保守黨政府近年來過度地將公共預算花費在私有機構中,而導致NHS的預算不斷緊縮,隨之也造成醫療資源分配的不公,病人必須長時間的等待看診,成為NHS近年來飽受批評的問題。

NHS預算不斷緊縮,隨之也造成醫療資源分配的不公,病人必須長時間的等待看診,成為...
NHS預算不斷緊縮,隨之也造成醫療資源分配的不公,病人必須長時間的等待看診,成為NHS近年來飽受批評的問題。 圖/路透社

▌網路科技:醫護救星還是隱憂?

其實,使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題,並非在今年才被提出。早在2012年,NHS即宣布在2015年之前,必須節省200億英鎊的預算。官方認為,投資網路科技的技術與設備,比起昂貴且日漸短缺的人力,長期來看可能更具效益。

2013年,位於倫敦、隸屬於NHS系統的葛伊斯與聖湯瑪斯(Guys' and St Thomas')醫院,便提出在加護病房加裝「電子智能裝置」(eICU),遠距監測病人的設計,以解決NHS人手短缺與技術不足問題。此後在英國逐漸廣泛裝載的eICU系統,在後來的研究報告中也得到正向肯定,包括有效降低加護病房病人的死亡率與平均住院日,同時也能減少併發症的發生機會。這項技術,也陸續推廣到其他國家。

隨著科技的日新月異,網路技術在醫療領域上的應用不斷推陳出新。2015年,NHS大規模地將門診約診系統進行「E化」(亦即一系列的去紙化工程,如電子病例),也更積極地利用網路聯繫,目的是為了讓轉診與預約過程更有效率。然而,這項從2004年開始規劃,並耗費3.5億英鎊的系統,卻因為部分臨床人員認為使用不便且耗時,而未達到預期的使用率。

2017年,NHS更遭遇大規模的科技災難,根據英國媒體調查,近40個NHS機構及診所受到駭客「勒索軟體」的攻擊。由於醫療院所受網攻而癱瘓,導致無法取得病人資訊,不得不暫時中止醫療作業。

使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題,並非在今年才被提出。像是「電子...
使用網路科技來解決醫療預算、技術與人力不足的問題,並非在今年才被提出。像是「電子智能裝置」(eICU)、門診約診系統「E化」...等,過去都已在英國相繼推行。圖為英國米爾頓凱恩斯大學醫院的急診室,採用「e-Care」的電子化病歷。 圖/路透社

即便如此,網路科技與電子產品的不斷革新,仍讓業者持續開發新式的就醫方式。由於智慧型手機的發展,從2016年起開始有廠商與醫療機構提出合作,推出「掌中家庭醫師」(The GP at Hand)、「即時家庭醫師」(Now GP)、「家庭醫師快遞」(GP Delivered Quickly)等手機應用程式,透過手機即時約診、視訊諮詢等方式,以期減少患者的等待時長。

事實上,英國公醫制度的優勢即在於醫病的長期的互信與了解,但是過度方便的網路技術卻有可能破壞了原有的信任關係。英國公醫制度的設計,原本是讓某一社群的民眾,註冊在固定的家醫科社區機構裡,而網路諮詢的設計,顯然打破了這個邏輯。

2017年,英國皇家家庭醫學會(Royal College of GPs)的主席海倫.史杜基斯–蘭帕德(Helen Stokes-Lampard)教授便批評,這樣的技術可能讓原本採取註冊制的家醫科制度,產生疊加的「雙軌進行」後果,以及醫生挑病人的效應。亦即,原本病人已經有所屬的家醫科醫生,但是卻可能通過網路諮詢,另外看別的醫生;而醫生為了「網路病人」,排擠了原本註冊其下的病人,這可能惡化漫長等待約診的情形,使得NHS更加失去責任制的精神。

透過手機即時約診、視訊諮詢,也可能使醫生為了「網路病人」,排擠到原本註冊其下的病...
透過手機即時約診、視訊諮詢,也可能使醫生為了「網路病人」,排擠到原本註冊其下的病人,惡化漫長等待約診的情形,使得NHS更加失去責任制的精神。 圖/歐新社

此外,不同的年齡分層對新興科技的掌握能力,也考驗著這項政策的公平性。對老人來說,滑手機本身就是一個高難度的技術,它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的生理能力,也同時具備對數位軟體程式的理解能力。由此看來,似乎牴觸了這個政策本身為了實踐公平的目標。

即使如此,英國皇家內科醫學會(Royal College of Physicians)在2018年的報告中,仍提出將網路科技應用在改善過去大量且非必要的約診問題。身為NHS的執行長,倫敦大學的史蒂芬.包伊斯教授(Stephen Powis)也呼籲,減少每年1億1,800萬人次的實體看診是迫在眉睫的要務。

他指出,使用遠距看診,不但能改善民眾就醫的品質,同時也能改善交通與污染。而某些率先採取E化看診的機構也提出報告,指出例如像洗腎、疼痛與神經性疾患等類型的病人,若能採取遠距的即時問診,在第一時間經由專業判斷症狀處理的必要性,確實能減少許多不必要的就醫。

不過,數位技術的發達,也有可能使得傳統的診斷技能受到輕視。例如,影像技術的發展,其實已經使得理學檢查的技能逐漸受到忽略。在英國政府宣布遠距看診作為發展重點時,臨床醫師不得不出面呼籲,有許多症狀仍必須親自診視才能正確診斷。

對老人來說,滑手機本身就是一個高難度的技術,它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的...
對老人來說,滑手機本身就是一個高難度的技術,它必須整合視力與手部肌肉等精細動作的生理能力,也同時具備對數位軟體程式的理解能力。由此看來,似乎牴觸了這個政策本身為了實踐公平的目標。 圖/路透社

同時,診治責任歸屬的倫理議題,也必然在這個趨勢中浮現。高度仰賴電子科技的醫療現場,其實涉及了更繁複的責任分配與技術分工。醫療之中的信任關係不再只是醫與病兩造之間的關係,卻是懸浮在難以完全掌握的未知技術之中。英國NHS的遠距醫療政策,反應了一個躊躇在對高科技信任與否,以及如何落實資源分配正義的難題。

其實,就臨床工作的觀點來看,良善的醫療品質,必然就是要有足夠的人力與物力相互配合。英國這個具有社會主義思維的公醫制度如今面臨巨大的考驗,來自於在有限預算及資源下,對於人力合理運用的想像,以及日新月異的技術革新。醫護人員對於合理工時的要求,衝擊著人事成本的管控,而醫療仰賴精密儀器提供的診斷效能,也是醫療資源的另一個負擔。

2016年,英國爆發出「初級醫生」(junior doctors)的罷工潮,正是對英國為了改善人力不足,提高醫生工時、為了限縮預算,而變相減薪的一個反彈。也因此,英國政府決定將有限經費挹注在遠距醫療的技術上的決定,也是經過一番折衝。透過網路,讓「遠距」成為一種解方,究竟是否真的帶來實質的益處呢?這恐怕還需要時間的驗證。

英國NHS的遠距醫療政策,反應了一個躊躇在對高科技信任與否,以及如何落實資源分配...
英國NHS的遠距醫療政策,反應了一個躊躇在對高科技信任與否,以及如何落實資源分配正義的難題。 圖/法新社

在數位與網路技術持續發展的今天,遠距醫療似乎已成不可抵擋的趨勢。台灣偏鄉醫療資源短缺的問題,似乎也可能從新科技中得到解決的方案。不過,近年來在台灣關於遠距醫療的討論,大多聚焦在商機潛力的討論,以及對減少醫療不平等的樂觀想像。

新興科技的使用會導致怎樣的效應,其實也涉及了既有政策的設計邏輯。相對於英國「註冊制」的公醫制度,台灣「逛醫院」、「選醫師」的風氣更盛;從英國經驗來看,遠距醫療的實施,恐怕不只是單純期待政策鬆綁而已,反而需要更積極的制度限制,來確保資源分配的正義。

健康照護本身是個多重行動者參與的工程,數位平台的設計,必然需要以醫療資源使用者的主體性與利益為核心考量。這些包括了診治技術、分配正義、個資保護,責任歸屬與技術穩定等條件,考驗著我們對新興科技想像與運用。

健康照護本身是個多重行動者參與的工程,數位平台的設計,必然需要以醫療資源使用者的...
健康照護本身是個多重行動者參與的工程,數位平台的設計,必然需要以醫療資源使用者的主體性與利益為核心考量。 圖/法新社


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吳易澄

精神科醫師。出身台灣彰化,畢業於高雄醫學大學醫學系與清華大學人類學研究所,目前在英國杜倫大學人類學系博士班留學進修。關心社會、文化、環境與健康。

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