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英國醫生大罷工:吹響英國NHS健保革命的號角

2016/04/29 轉角說

2016年1月12日第一階段初級醫生罷工。 (圖/路透社)
2016年1月12日第一階段初級醫生罷工。 (圖/路透社)

▎編按:文章於4月28日更新最新罷工狀況,增添「輿論激辯」與「What Next?」兩個段落。

▎史無前例的醫生大罷工

1月12日,英國「初級醫生」(junior doctors)抗議政府新提出的勞資方案是變相減薪,因而發起三階段的罷工抗議。示威團體表示,第二階段的罷工將訂於1月26日;若協調失敗,包含急診室在內,則將於2月10日發動第三階段的「全面性罷工」,屆時,全英格蘭的初級醫生都將拒絕上班。

而就在四月,政府與醫方就「周六薪資」談判再度破局,原先一度抱著協商有果的期盼而暫緩的罷工計畫,終於在初級醫生一片怒火中燒下,於4月26、27日正式引爆。這次的抗爭,就如之前醫生們警告的,是英國醫療史上頭一遭的「全面性罷工」;急診室、加護病房跟產房,全面停擺!總計影響一萬三千宗手術跟至少十萬件門診。

▎前情提要:在吵什麼?

代表醫方的英國醫師協會(BMA),針對公立醫院的醫生雇傭合約的談判,已與英國政府拉扯多年。但在去年,卻因首相卡麥隆片面宣布「七天看診」的新政策,讓談判正式破局。

今年1月,拒絕收回政策的卡麥隆政府,更強硬宣示:公醫醫師的新版合約制度,「無論如何」都將在今年8月正式上路!

造成新雇傭合約談判破局的主要爭議點,是政府口中的「基本薪資上調11%」,在初級醫生眼中這只是「變相減薪」——新政策提議上調基本薪資11%,且增加領取基本薪資的「固定工時」時數,但基本工資加薪的代價,是原先可領到比基本工資更多補貼的「額外工時」(unsocial hour,指晚上七點到早上七點)時數,因為固定工時的增加而縮水,這也代表可以領到額外工時薪資減少;根據英國醫師協會,加總起來等於變相減薪高達30%。而新合約亦首次將周六比照平日來計算,用通俗的說法來形容,醫生一周工作六天,只有周日可算是加班。

這份新合約的出現,是因應卡麥隆政府所提出的「七天看診」的新政策:英國政府計劃延長家庭醫生(GP)的總看診時數——每週七天,每天早上八點到晚上八點——來減輕公立醫院的看診壓力,好讓全英國都可享有「更靈活與便捷」的醫療服務。

然而這份貌似清楚大方的政策目的,卻不如其表面來的單純。政府與醫方纏鬥的薪資跟工時,只是英國國民健保大革命的其中一環——而這一切,都始於2007年發生的「梅德斯塔福郡醫療醜聞」(mid-Staffordshire scandal)。

  

當日有78%初級醫生未上班,聚集在各大醫院外和平抗議。 hoto credit:...
當日有78%初級醫生未上班,聚集在各大醫院外和平抗議。 hoto credit:William Quick

▎敲動變革槓桿的「拯救NHS」行動!

時間回到2007年,英國婦人茱莉.貝利(Julie Bailey)那高齡88歲的母親因身體不適,於7月住進斯塔福郡醫院(Stafford Hospital ),但在住院之後,這名老婦的身體狀況卻急劇惡化,幾個月後便不幸過世。但母親身故後,貝利卻公開控訴住院過程中,醫院的各種疏忽怠慢,認為參差不齊的醫療素質才是導致病人身亡的原因,遂發起了「拯救NHS」(Cure the NHS)的公民運動。

貝利的故事,聽起來本像是單純的醫療糾紛,但「拯救NHS」運動如滾雪球般越演越烈,擁有相同遭遇的家屬與病患也陸續出面,許多醫護照料的疏失經歷也一一浮出,譬如:無人照料的病患必須從花瓶喝水才能止渴。

單一事件燒出了結構性的制度弊病,英國的NHS健保究竟出了什麼問題?於是,在卡麥隆聯合政府於2010年上任後,英國政府也展開調查,並以此為機,企圖推動全面性的「健保改革」。

2013年,被政府委託調查的學者羅伯特.法蘭西斯(Robert Francis),針對醫療疏失的現象發表了驚人的檢討報告:在2005年到2009年間,至少有400至1,200起就醫不治案例,與醫護人力嚴重不足、未獲妥善照護有直接關係。這樣的死亡數字,也被報告描述為「不合常理」,讓這起撼動全英的醫療醜聞,成為了敲動醫療變革的槓桿關鍵。

  

斯塔福醫療醜聞後,發起「拯救NHS」行動的英國婦人茱莉.貝利(中)。 (圖/歐新...
斯塔福醫療醜聞後,發起「拯救NHS」行動的英國婦人茱莉.貝利(中)。 (圖/歐新社)

▎問題出在哪?人員短缺、財政緊縮、官僚

要了解英國公醫制所面臨的困境,得先從NHS健保組織與人力分配談起。

成立於1948年的NHS,性質屬於社會福利,即免費公醫制;對內,70年來從未經歷過全面性的檢討與改革,未能與時俱進;對外,結合英國下跌的薪資跟停滯的勞動力,都讓NHS最終成為了一個龐大、笨重的官僚機構。

NHS的醫院主要區分為 NHS Foundation Trust 與 NHS Trust。不同於由衛生部直接管理的NHS Trust,半獨立於衛生部之外的 NHS Foundation Trust,性質為「以社區服務為主」的綜合性醫院,在管理方面亦保留了一定程度的獨立性。雖然 Foundation Trust的預算權仍掌控在衛生部手中,但卻仍擁有保留年度盈餘的自由,而遊走在「公立」與「私立」之間的模糊地帶。

人力資源方面,NHS則分為由「家庭醫生」(GP)所組成的第一線醫療網,以及醫院裡的初級醫生跟主治醫生等兩個層面。病患必須經由家庭醫生的轉介,才能進一步接受醫院專科醫生的治療。家庭醫生的任務不限於提供初階段的診療服務,還包含慢性病管理,以及公共衛生的倡導與執行等。而身為NHS最大宗的組成單位,家庭醫生也是最貼近一般人民的醫療守護者,亦可說是英國醫療體系的基石。而初級醫生的地位雖不及主治醫生來的「資深」,卻是醫院的中堅主力,舉凡門診看病、住院看護、健康檢查等維繫醫院日常運作的工作,皆由初級醫生一手操刀。不少初級醫生在醫院接受完訓練後,選擇離開醫院轉任家庭醫生,讓第一線醫療網的人力資源得以延續。

NHS另一個特別的設計,就是醫生「獨立承攬人」的法定身分──每年與政府簽屬「一般醫療服務合約」,由政府決定基本薪資與工作時數。這一層特殊的雇傭關係,讓醫生在公醫私有化的年代,處在一個既不完全是「公僕」,也不完全是「自雇」的奇特狀態。

根據法蘭西斯的報告,醫護人力之所以吃緊,在於NHS因入不敷出,連年緊縮NHS Trust的預算,許多NHS Trust 為獲得更多經營管理的彈性,只好轉申請成為 Foundation Trust,以縮編人力與降低薪資,來回應現實中的財政壓力。

而為了補足人力空洞,英國政府便向海外招募醫護人力,惡性循環下,也導致國內醫療服務的水準良莠不齊。

聲援醫生的民眾手持寫著「初級醫生的合約,是每個人都要打的仗」的抗議標語。 (圖/...
聲援醫生的民眾手持寫著「初級醫生的合約,是每個人都要打的仗」的抗議標語。 (圖/歐新社)

儘管制度上的改革有其必要性,但卡麥隆的醫改白皮書,也涉及了對NHS的大幅度重組,這項醫改計劃因此被視為「英國醫療史上最大的變革」,爭議程度之巨不言而喻,抨擊聲浪也接踵不斷。

在歷經18個月的爭辯,包含中間政府及時喊卡,發起兩個月的「傾聽運動」(listening exercise)後, 最終,保守黨政府所主導的《衛生與社會照顧法》(Social and Health Care Act)終於在2012年通過。外界分析,這一法案每年可為NHS省下至少17億英鎊的開支。但同年,英國醫師協會(BMA)也發起了40年來的首次罷工,抗議新政府把手伸進2008年才與工黨政府協議調整過的退休金制度。接下來的幾年,醫方與政府不斷地展開談判,卻又一次次的重上街頭。

▎所以改革改在哪?

組織上,卡麥隆先是廢除了原先管理 Foundation Trust 的衛生策略管理局(SHA)和初級醫療信託(PCT)兩個單位,取而代之的是以自僱性質的家庭醫生為核心的「臨床醫療委託團」(Clincal Commissioing Group, CCG)。政府直接砍除了中間若干個管理階層,並希望扁平化的組織改造,能為節省更多資源。

再來,NHS釋出絕大部分的財政權,賦予CCG更多經費運用的決定權(包含預算跟支付患者診療費)。同時也鼓勵更多醫院成為Foundation Trust,透過更多非公立醫療單位的參與,進而提供更多元的服務。但財政主導的轉移──從中央的NHS 轉到「半私人」的Foundation Trust──也意味著醫療資源更進一步的「市場化」,更有甚者認為:這就是公醫制「私有化」的開端。

  

2012年民眾聚集於西敏寺外,抗議《衛生與社會照顧法》的通過。 (圖/歐新社)
2012年民眾聚集於西敏寺外,抗議《衛生與社會照顧法》的通過。 (圖/歐新社)

▎市場化、私有化:消失的公醫制?

部分分析雖認為醫療服務適當的「市場化」,能透過壓低成本、多元化服務項目,促進良性競爭;但也有反對質疑,當患者利益被丟進市場,與經濟利益放在同一天秤上時,可能導致醫療服務快速「私有化」、「商業化」,破壞醫患間的信任,並危及患者權益。

但是,英國的醫療服務一直以來都不是由政府專斷。私人經營的醫護單位或是慈善機構,以及初級醫生在接受完訓練後轉任家庭醫生,幾十年來都與NHS肩並肩作戰。但由於營利組織常會基於營收考量,選擇性地提供醫療服務,把較貴、較複雜的差事丟給NHS,除了容易造成某些特定服務項目飽和、或是匱乏,也讓扛起苦差事的NHS入不敷出。

這些輿論擔心的,是醫療服務應當是「政府對人民的責任與保障」,一旦被丟進市場經濟的商場上,政府將無法透過法規來約束膨脹的商業利益。同時,廢除SHA與PCT雖然降低了政府的開支,但政府會不會同步削減NHS原先的預算?要是屆時政府因經費不足,無法負擔基本醫療資源,病患又該怎麼辦?

事實上,保守黨所提出的改革方案,並不新穎。早在工黨執政時期,NHS就已逐步市場化,但這次的大變革,等於一刀砍在英國引以為傲的心頭肉上。

  

醫療服務的「市場化」,是否就一定是無限擴張「私人化」?當面臨營收考量時,不能帶來...
醫療服務的「市場化」,是否就一定是無限擴張「私人化」?當面臨營收考量時,不能帶來利潤的醫療服務會不會因此被邊緣化,屆時政府要如何保障民眾的受損的醫療權力? (圖/歐新社)

▎魔鬼藏在細節裡:挖東牆補西牆?

醫改所引發的質疑,不是靠「醫療私有化」就能一言以蔽之。到目前為止,雖然改革的動機明確,要砍的目標也很清楚,但執行的細節與配套措施,卻仍相當模糊。今年初,醫生上街抗議的「七天看診」政策,就是一個顯例。

「七天看診」的立意良善,卡麥隆也承諾增加5,000名家庭醫生和5,000其他醫療人力,希望提供更便捷與高品質的醫療服務,減少人民排隊看診的時間,週末看診也不怕找不到醫院。

但卡麥隆政府說得興高采烈,英國醫師協在協商時所提出七個問題,卻都未獲得完整回覆——其中,最關鍵問題還是:錢從哪裡來?

依據官方說法,卡麥隆承諾的「基本薪資上調11%」是透過增加固定工時,減少「額外工時」來達成,但以醫師角度來看,這就是「變相減薪」。若未能在初級醫生的階段保障醫護人員的待遇與資源,所導致的「醫生出走潮」只會有如惡性循環,將人力匱乏的NHS推向更惡劣的險境。

2012年英國醫師協會曾發動罷工,抗議《衛生與社會保健法案》中,對退休金制度的調整;醫師協會表示,2008年工黨政府才和工會達成過退休金協議,才短短不到五年,新任政府卻又不認帳地在對醫生養老金開刀,還把退休年齡延長到68歲,提高退休金自提比例,得寸進尺、難以服眾。

而其他為了避免NHS赤字而緊縮預算的配套政策,還包括:取消對在校護理學生的補助。原本護理科的學生,在校期間每年可從NHS獲得1,000到4,000英鎊不等的無償補助,亦不用繳交學費。但新政施行後,這筆福利被取消,雖然每年估計可為NHS省下八億的經費,但失去優待的實習護士跟助產士,也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。反對團體表示,新政策短期雖能為NHS減支瘦身,但長期來看,基於現實考量的年輕學子可能被迫選擇其他職涯,反而進一步壓縮英國醫療系統的人力培養。

失去優待的實習護士跟助產士,也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。 (圖/歐新社...
失去優待的實習護士跟助產士,也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。 (圖/歐新社)

2010年改革號角響起至今,NHS與各大醫院也都經歷了財務與組織的重組,2014年工黨的一份報告卻顯示,雖然護理師總數量有增長,但卻有4,000多名的資深護理師(senior nurse)離職。

法蘭西斯報告曾衍生出一個代名詞──「法蘭西斯效應」(Francis effects)──據現任衛生大臣杭特(Jeremy Hunt)說法,法蘭西斯的報告催生出一波醫療單位自發性的革新運動,普通護理人員的雇用率增長;但也有評論持否定立場,認為法蘭西斯效應只是政府「自滿的說詞」,只要深入細究,便會發現普通護理師人數雖有增加,但其他特殊領域(如產房)的護理人員數卻只見下降。

也就是說,人力不足的根本問題並未解決,勞動力僅只是從一個場域流向另一個場域而已。

幾個月來的罷工抗議表面上為爭取更好薪資,但對醫護人員來說,不斷的談判為的是保障更永續的醫護產業。在資深且專業的人力大量流失,新血又因補助取消而無意踏入醫療戰場,萎靡的醫護產業要從哪憑空生幾千名的醫護人員?而英國政府說說唱唱的「七天看診」政見,又豈能簡單如願?

體制缺陷、財政緊縮所造就的血汗勞力,讓初級醫生的抗爭獲得不少英國民眾的支持。據《BBC》近期民調顯示,今年三月有68%的受訪民眾支持醫生向政府爭取更好的待遇與福利,雖然隨著談判數度破局,抗議規模從最初「階段性」罷工擴展至現在的局面,支持民眾下滑至58%,但過半數的「力挺」對醫生來說依舊有鼓舞士氣的作用。

院內亦有病患支持初級醫生的罷工。 圖/擷自<a href=
院內亦有病患支持初級醫生的罷工。 圖/擷自ITV News (4/28)

不只民眾支持,罷工當日,加護病房待命支援的其他醫護人員,也同樣在院內舉牌聲援場外...
不只民眾支持,罷工當日,加護病房待命支援的其他醫護人員,也同樣在院內舉牌聲援場外抗爭的初級醫生;標語寫著:「同一個專業,我們站在同陣線。」 hoto credit:Jain(CC BY-SA 2.0)

▎輿論的激辯:醫生能罷工嗎?

為期兩天的大罷工於4月26、27日如火如荼的展開,估計有78%初級醫生未進醫院工作,他們在全英格蘭一百多處的醫院外面,和平地舉牌抗議。

罷工的這兩天,在其他NHS醫護人員總動員支援下,各大醫院的運行出奇地順暢,未產生任何意外,不如衛生大臣杭特事前聳動地警告:「醫生罷工棄病患之權益而不顧,恐造成生命的危險」。甚至許多受訪民眾表示,更多外部人力的補充,反而讓醫院的診療比以往更有效率。

在第一天罷工的尾聲,代表醫方的BMA警告政府:「重啟談判,不然後果不堪設想」。

面對英格蘭醫護人員堅定抗爭的立場,反對黨工黨黨魁柯本(Jeremy Corbyn)到場助陣,身體力行聲援醫方。而瘋狂的英國獨立黨Ukip,其黨魁法拉吉(Nigel Farage)則不改一貫痛批左派的立場,認為醫生本來就是個高收入的職業,如此激進的罷工,不值得同情,好似得了便宜還賣乖。

首相卡麥隆自從被巴拿馬文件與脫歐公投纏身後,神隱多時,僅簡扼表示:醫生這樣罷工是不太對的!執政黨對外的發言全落在衛生大臣杭特身上,其依舊選擇硬碰硬,不改立場:「沒有任何工會有權阻擾政府推動選民託付的政策!」

杭特的一席話,也讓輿論的激辯從「醫生能不能對病患棄之不顧,跑去罷工」,轉變成「工會行為是否危害民選政府的公信力」。又在英國各大媒體大剌剌地「選邊站助陣」下,整場罷工頓時變成了左右意識形態的批鬥。

姑且不論是工會「泛政治化」,還是政府頑強固執缺乏真心誠意,關鍵的問題在於:罷工之後的下一步,會是什麼?

截至目前為止,衛生大臣杭特態度絲毫沒有軟化的跡象。 圖/路透社
截至目前為止,衛生大臣杭特態度絲毫沒有軟化的跡象。 圖/路透社

▎What Next ?

此次罷工的首要目的,就是要求拒絕在對話的政府「重啟談判」,並收回執意於暑假開始採用新合約的決定,但從近期卡麥隆政權毫無軟化跡象來看,這兩項目標依舊遙不可及。

如同《衛報》公衛政策最新評論所點出的,這次代表醫方的BMA走了一步險棋,幾乎斬斷自己的後路。現階段外界預測BMA接下來可能採取的手段有二——「無限期全面大罷工」或是「初級醫生大規模辭職」。然不論是哪一個手段,都是「下重成本」,長期來看將無可避免地傷及英國醫療系統、病患權益跟醫生的形象。

儘管聲援初級醫生的民眾仍過半數,全面性的罷工卻非長久之計,罷工規模與頻率提高皆在考驗民眾的同情心跟同理心,而任何一位病患於罷工期間逝世,所引發的指責都是在削弱醫生罷工的正當性。

所有醫方工會的回應,將等到5月7日的周六,這段時間內,卡麥隆政府有沒有「妥協」的餘地?根據《衛報》所得消息,事實上政府手中還留有最後一個讓步的機會,那就是調低周六「基本工時」的時數,原先基本工時計算到下午五點將修正至下午一點,換句話說,醫生可領取較多「額外工時」的薪資。

《每日電郵》形容醫生的罷工是一場「魯莽、不計代價」的行動,若讓耗盡成本的行為,成為長期抗爭的最後一搏,在未能得到政府善意回應下,初級醫生在這場抗爭裡,終將處於劣勢。

兩天的大罷工已落幕,初級醫生的下一步為何、政府會不會讓步,暫時都是未知。 圖/路...
兩天的大罷工已落幕,初級醫生的下一步為何、政府會不會讓步,暫時都是未知。 圖/路透社


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