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老人德意志:被高齡社會壓榨的「德國照護者」

2019/04/03 戴達衛

當德國老了,誰來照顧?長照問題在德國幾乎已是社會危機。圖為德國一間老人安養中心。...
當德國老了,誰來照顧?長照問題在德國幾乎已是社會危機。圖為德國一間老人安養中心。 圖/路透社

▌延伸閱讀:〈德意志老了:高齡化的德國同遭「孤獨死」問題〉

作為發達國家的德國,因為社會高齡化加速逼近,以及政府相關部門對長照議題的長期不重視與不作為,幾乎每個國家都面臨的長照問題在德國似乎已經演變成「危機」。

根據德國官方數據,從2015年到2017年短短兩年內,有資格接受照護福利的人數驟升了19%,2017年底更首次衝破340萬人。同時,雖然各地的養老院及其他照護機構努力徵招護理人員,但人數往往不足以應付各地需求。

究竟德國現行的照護制度是如何運作?背後又遭遇哪些結構性問題?

梅克爾政府常被批評對「長照議題」長期不重視、不作為。圖為2018年,梅克爾參訪帕...
梅克爾政府常被批評對「長照議題」長期不重視、不作為。圖為2018年,梅克爾參訪帕德博恩(Paderborn)一間老人照護中心。 圖/路透社

▌家庭照護的沉重負擔

傳統而言,照護年長者以及身心障礙者被認為是大家庭共同負擔的責任。工業革命之前,在以農業為主的社會,農民的長子會繼承農場和所有的牲畜,其配偶或未婚姐妹則負責照顧年老的父母。不過,因為以往人類的壽命並不長(1950年代,德國男性平均壽命仍僅有65歲),所以長照在過往並不是一個被普遍關注的問題。但如今,德國新生兒平均壽命預估,女性可長達83歲,男性則為78歲。

一直以來,在家裡接受照護是大部分德國人的心願,也是21世紀德國長照的常態。2017年,高達76%的照護需求者(即259萬人)選擇在家裡接受照顧,其中176萬5,000人完全依賴親戚的照顧,而大部分的照護者依然是女性。

根據「阿倫斯巴哈民調研究中心」(IfD Allensbach)針對女性照護者的調查顯示,照護者的典型綜合背景為:平均61歲、已婚的母親,不從事正職工作,照護期平均長達三年多;50%的照護者照顧自己的父母,13%照顧配偶的父母,而三分之一的女性照護者照顧其配偶。

如今,德國新生兒平均壽命預估,女性可長達83歲,男性則為78歲。在家裡接受照護是...
如今,德國新生兒平均壽命預估,女性可長達83歲,男性則為78歲。在家裡接受照護是大部分德國人的心願,而大多數的照護者,都是女性及親戚。 圖/法新社

▌入不敷出的社會照護保險

80年代開始,因為平均壽命提升以及照顧期延長,愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔,因此不得不依賴社會保險補貼來維持基本生活。此趨勢導致1995年起,德國開始全面實施「社會照護保險」(Soziale Pflegeversicherung),成為如健保、勞保、養老保險等社會福利的強制性國家制度。

1995年,護保費原訂為收入的1%,雇主和員工各負擔一半。如今,費用已經漲至3.05%,2015年開始,無子女者還須多繳0.25%的附加費。在社會照護保險之外,還有私營保險公司提供照護相關保險和附加險服務,而有投保私營附加險的人還可以另外申請國家資助。

然而根據衛生部以及健保公司聯合會公布的數據,2017和2018年,德國的照護保險連續兩年入不敷出,虧損分別為24.2億歐元(約847億台幣)和35億歐元(約1225億台幣)。近年來要求國家「用稅金補貼照護保險」的聲浪不斷。高達75%的人對於自己可能成為照護需求者,卻無法承擔經濟壓力感到擔憂;89%的人認同德國政府應該用稅金來保障社會照護保險的清償能力。

照護保險入不敷出的起因除了社會高齡化之外,主要原因還有2016至2017年間的照護改革。當時《加強照護法》(PSG)I、II、III不僅放寬相關標準,還將認知技能納入失能評估的考量,讓更多人(尤其是失智症患者)享有申請照護保險補助的資格,進而擴大了受益範圍,也增加了支出負擔。

平均壽命提升以及照顧期延長,讓愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔,不得不依賴社...
平均壽命提升以及照顧期延長,讓愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔,不得不依賴社會保險補貼來維持基本生活。2016至2017年間的照護改革,則又讓「社會照護保險」財政負擔增加。示意圖。 圖/美聯社

但究竟誰有資格獲得國家的社會照護保險補助?又有哪些不同的照護形式?

一般來說,失能老人或病人的家屬,通常會先與熟悉的家庭醫師討論照護安排。之後,照護需求者或身為法律代理人的家屬,才會依規定向照護保險提出申請。

德國照護等級分為五類,從還不構成照護需求資格的第一級,到最嚴重的第五級,由評估員評量申請者的各項相關能力與狀態。其中,自立能力(包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等)和自主醫療照護能力(包含定期服藥、看病、飲食控制等)構成最關鍵的評估要素。

如果是家人或朋友擔任照護人員的工作,保險會按照護等級每個月發放照護基金(Pflegegeld)。法律規定照護需求者需將基金使用在照護者身上,一方面用意是給予照護者經濟支持和尊嚴;另一方面,也是鼓勵親友擔任照護者。這對國家也是一種省錢的方式,因為如果是專業護理人員到家服務,國家支出保險的財政負擔會更重。

德國照護等級分為五類。其中,自立能力(包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等)和自主...
德國照護等級分為五類。其中,自立能力(包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等)和自主醫療照護能力(包含定期服藥、看病、飲食控制等)構成最關鍵的評估要素。圖為德國藝術家詹森(Angela Jansen)與照護者的「我仍然存在」(I'm still present)行為藝術。 圖/路透社

舉例來說,第二級的照護需求者享有316歐元(約台幣1萬1,000元)的照護基金,但如果將照護工作交給外面的「機動照護」(Ambulanter Pflegedienst)公司的話,同一等級最多可領689歐元(約台幣2萬4,000元)的公帑,幾乎翻倍。

除了由親友或專業照護人員照顧,「半機構式照護」(Teilstationäre Pflege)也給了希望回到職場的照護者另一條活路:當照護者無法一整天在家裡照顧失能者、又基於種種考量,無法完全交付給專業護理人員的時候,可以委託照護機構在白天或夜晚來進行半天不等的照護工作。

如果家裡沒有人可以承擔照顧老人或病人的責任,或者失能者本身不希望成為家人的負擔,通常才會選擇「機構照護」 (Stationäre Pflege),也就是養老院的服務。不過,養老院的費用往往比在家裡接受機動照護高出許多。

舉例來說,一位住在養老院且屬於第三級的照護需求者,一個月大概會需要支出2800歐元的費用,其中包括住宿、伙食等費用,而照護保險只會補助1260歐元,代表照護者每個月仍需要自己承擔至少1540歐元。雖然養老院的費用比在家照護高上許多,但這並不代表養老院所提供的照護品質比較好。

一位住在養老院且屬於第三級的照護需求者,一個月大概會需要支出2800歐元的費用,...
一位住在養老院且屬於第三級的照護需求者,一個月大概會需要支出2800歐元的費用,而照護保險只會補助1260歐元,代表照護者每個月仍需要自己承擔至少1540歐元。雖然養老院的費用比在家照護高上許多,但這並不代表養老院所提供的照護品質比較好。 圖/路透社

▌養老院與照護機構的品質問題

光是醫療方面的照護,德國已有高達60%的養老院被驗出有問題,而三分之一照護機構在餵食、確保照護需求者補充足夠水分方面有所疏失。

《明鏡週刊》旗下的青年雜誌《便當》(Bento)去年採訪了幾位在照護業工作的年輕人,他們描述自己如何在責任感以及惡劣的工作環境之間互相拉扯、消耗。一位在東德工作的37歲長照護理員坦承,在工作崗位就像在地獄一樣。他回憶:

「值夜班的時候,我都一個人。有一次一位老先生在頂樓房間過世,但我幫不了他,因為我同時要照顧所有人。他上吐下瀉,非常痛苦,但我只能讓他一個人躺在那邊。」他繼續說,「我感覺完全被壓垮,無依無靠。這些都令人身心俱疲,而且這樣的感受持續了好幾年。」

「有一次一位老先生在頂樓房間過世,但我幫不了他,因為我同時要照顧所有人。」圖為示...
「有一次一位老先生在頂樓房間過世,但我幫不了他,因為我同時要照顧所有人。」圖為示意圖。 圖/路透社

然而,第一線照護者的處境難以成為媒體報導的焦點,《便當》的訪談算是例外。通常是照護需求者遭毆打,或照護機構疏於照顧等情況,才會引發社會大眾對長照議題的關注,照護人員得到的關注相對少很多。

但這些長照醜聞背後發生的原因,往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞,以及無法周全對待每一位失能者有關。再者,過勞的照護人員因為身、心理壓力過大,經常選擇提早退休或轉行,導致留下來的同事工作負擔更重。

同時,為了快速解決勞動力的短缺,照護界管理階層習慣聘用非專業人士來代替,也造成整體的照護品質下降,進而形成了德國長照危機的惡性循環。

長照醜聞的背後,往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞有關。照護人員因為身、心...
長照醜聞的背後,往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞有關。照護人員因為身、心理壓力過大,經常選擇提早退休或轉行,導致留下來的同事工作負擔更重。圖為法蘭克福一間老人照護院。 圖/路透社

▌專業照護人才的短缺

導致德國畢業生對照護行業興趣缺缺的原因很多。自從2012年,受訓照護員的人數甚至至今都處於停滯狀態。停滯不前的其中一個關鍵因素是——照護業的性別比例嚴重失衡,導致無法開發勞動市場的一半勞動力。

至今,「照護」在德國仍被視為典型的女性工作,無論是家人幫忙照顧,外籍居家看護,還是專業的機構照護人員,都仍以女性為主。即便是專業的照護人員,也有85%為女性。

對男性學生而言,照護行業是令其失去男子氣概的不理想工作;然而,即便是女學生,照護業仍然不是很受歡迎的生涯選項,主要還是因為前面提及的工作條件極為不佳。

在高度身體化的工作環境中,女性看護者容易淪為性騷擾和暴力的受害者。薩爾斯堡師範大學的相關研究指出,66.8%的受訪者曾經遭到照護對象的性騷擾。很多時候,上司視而不見、聽而不聞,造成許多照護工作者的心理創傷,這個創傷又進而影響到她們的工作表現。在完全沒有監督的居家照護,這樣的問題便更加嚴重。

「照護」在德國仍被視為典型的女性工作,女性看護者也常淪為職場性騷擾和暴力的受害者...
「照護」在德國仍被視為典型的女性工作,女性看護者也常淪為職場性騷擾和暴力的受害者。 圖/路透社

此外,經常性加班以及輪班制造成照護人員無法平衡工作與家庭義務、心理及身體的負擔、相對較低的薪資,以及不受社會尊重,都使得照護業的缺勤率極高,讓年輕人卻步,長期以來導致人才短缺。

對於專業照護的供需失衡,不僅起源於社會高齡化,職場結構與型態轉型以及社會連帶的弱化也是問題所在。過去,父親的薪水足以養活全家四、五口人;如今,父母二人都必須要上班,才能維持家庭的基本生活品質。

同時,孩子為了找工作而離開家鄉的距離愈來愈遠,導致現代家庭在地理上愈來愈分散。因此,對專業照護的需求隨之提高。加上德國在2011年廢止兵役制,替代役隨之消失,因此護理界也突然少了數十萬位照護幫手,照護危機更雪上加霜。

至於地理分佈,德國16個邦雖然都面對照護專業人才短缺的問題,不過不一樣的是,不同邦——尤其是東西德之間——經濟待遇的落差極大。西南較富庶地區,照護人員月薪可領到2900歐元,東德則只有2000歐元。這樣的落差讓東德的照護人才不願意留在家鄉服務,導致東德照護危機比西德還要嚴重。同時,基於人口結構以及年齡分佈,東德的照護需求比例比全國的平均高許多。

德國西南較富庶地區,照護人員月薪可領到2900歐元,東德則只有2000歐元。同時...
德國西南較富庶地區,照護人員月薪可領到2900歐元,東德則只有2000歐元。同時,基於人口結構以及年齡分佈,東德的照護需求比例比全國的平均高許多。圖為德東奧得河畔法蘭克福(Frankfurt Oder)的「Albert Hirsch」老人之家。 圖/美聯社

傳統照護機構和半機構式照護服務單位缺乏專業人才,有照護需求家庭請不起專業照護,在這些壓力下,造成許多德國人往東歐尋求解套,在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。

德國政府對這些中東歐看護的困頓處境似乎不甚關注,甚至總共有多少人也不知道;「漢斯.柏克勒基金會」(Hans Böckler Stiftung)推測,全德國不受法律保障的中東歐居家看護或逾20萬人。長期進行外籍看護相關研究的美茵茲大學施維裴教授(Cornelia Schweppe)指控,德國政府對此刻意視而不見。她說:

「打黑工實際上是我國照護體制的重要支柱。政治界和政府部門都很清楚,卻選擇視而不見。否則,要付給看護的薪資要漲很多,大家得按照《勞基法》辦事,而且相關部門必須負擔監督責任。如此龐大的支出漲幅大概會讓現行的制度崩解。」

許多德國人往東歐尋求解套,在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。這...
許多德國人往東歐尋求解套,在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。這也讓德國近年來,將長照政策的人力補充,瞄準外國勞動市場。圖為在德國擔任老人照護人員的中國女子。 圖/歐新社

1999至2017年間,全德國從事照護相關工作的專業人士,人數增加了85%。然而,照護行業在2018年卻仍然有4萬個職缺,平均每100個職缺,只有26人應徵。雖然去年11月,德國國會通過一項新法案,創造1萬3,000個照護行業的就業機會,但政府的措施往往遠不及實際需求。

德國長照問題不少,長期以來政府將照護議題放在一邊,新任衛生部長史潘(Jens Spahn)上任後,才開始將照護提升為衛生部政策的新重點,與勞動部長、家庭部長共同推動「照護協同行動」(Konzertierte Aktion Pflege)。史潘的短期計畫包括:增加長照護理員培訓名額、推廣照護行業的全國公共形象廣告、保障照護業工作與家庭之間的平衡,並資助助理照護員受訓成為護理專員的升遷機會。

事實上,德國政府長期對長照的忽視,某種程度上也反映出社會大眾對護理界的態度:人們習慣把一切的照護工作——尤其是女性的勞動——視為理所當然,完全看不見護理人員每日辛勤的付出。只有發生醜聞時,大家才會關心相關的議題。

德國照護行業的專業人才短缺、性騷擾、報酬不佳、照護保險財政負擔...等問題,需要的不僅是政府更加投入(也是投資)專業人才的相關培訓和開額就業機會,而是整個社會的思維模式都需要改變:一般民眾要懂得珍惜照護勞動者的努力付出,在精神和經濟方面都要給照護人員適當的回報,如此才能吸引到更多下一代的年輕人負擔照護責任。

人們習慣把一切的照護工作——尤其是女性的勞動——視為理所當然,完全看不見護理人員...
人們習慣把一切的照護工作——尤其是女性的勞動——視為理所當然,完全看不見護理人員的辛勤付出。德國照護業,需要的不僅是政府投入,而是整個社會的思維模式都需要改變。 圖/路透社


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戴達衛

戴達衛(David Demes),德籍台灣居民,德國及歐盟時事觀察與評論家,清大社會所博士生,法蘭克福邦高等法院授權中德翻譯師。

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