老人德意志：被高齡社會壓榨的「德國照護者」

2019/04/03 戴達衛

當德國老了，誰來照顧？長照問題在德國幾乎已是社會危機。圖為德國一間老人安養中心。... — 當德國老了，誰來照顧？長照問題在德國幾乎已是社會危機。圖為德國一間老人安養中心。圖／路透社

▌延伸閱讀：〈德意志老了：高齡化的德國同遭「孤獨死」問題〉

作為發達國家的德國，因為社會高齡化加速逼近，以及政府相關部門對長照議題的長期不重視與不作為，幾乎每個國家都面臨的長照問題在德國似乎已經演變成「危機」。

根據德國官方數據，從2015年到2017年短短兩年內，有資格接受照護福利的人數驟升了19%，2017年底更首次衝破340萬人。同時，雖然各地的養老院及其他照護機構努力徵招護理人員，但人數往往不足以應付各地需求。

究竟德國現行的照護制度是如何運作？背後又遭遇哪些結構性問題？

梅克爾政府常被批評對「長照議題」長期不重視、不作為。圖為2018年，梅克爾參訪帕... — 梅克爾政府常被批評對「長照議題」長期不重視、不作為。圖為2018年，梅克爾參訪帕德博恩（Paderborn）一間老人照護中心。圖／路透社

▌家庭照護的沉重負擔

傳統而言，照護年長者以及身心障礙者被認為是大家庭共同負擔的責任。工業革命之前，在以農業為主的社會，農民的長子會繼承農場和所有的牲畜，其配偶或未婚姐妹則負責照顧年老的父母。不過，因為以往人類的壽命並不長（1950年代，德國男性平均壽命仍僅有65歲），所以長照在過往並不是一個被普遍關注的問題。但如今，德國新生兒平均壽命預估，女性可長達83歲，男性則為78歲。

一直以來，在家裡接受照護是大部分德國人的心願，也是21世紀德國長照的常態。2017年，高達76%的照護需求者（即259萬人）選擇在家裡接受照顧，其中176萬5,000人完全依賴親戚的照顧，而大部分的照護者依然是女性。

根據「阿倫斯巴哈民調研究中心」（IfD Allensbach）針對女性照護者的調查顯示，照護者的典型綜合背景為：平均61歲、已婚的母親，不從事正職工作，照護期平均長達三年多；50%的照護者照顧自己的父母，13%照顧配偶的父母，而三分之一的女性照護者照顧其配偶。

如今，德國新生兒平均壽命預估，女性可長達83歲，男性則為78歲。在家裡接受照護是... — 如今，德國新生兒平均壽命預估，女性可長達83歲，男性則為78歲。在家裡接受照護是大部分德國人的心願，而大多數的照護者，都是女性及親戚。圖／法新社

▌入不敷出的社會照護保險

80年代開始，因為平均壽命提升以及照顧期延長，愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔，因此不得不依賴社會保險補貼來維持基本生活。此趨勢導致1995年起，德國開始全面實施「社會照護保險」（Soziale Pflegeversicherung），成為如健保、勞保、養老保險等社會福利的強制性國家制度。

1995年，護保費原訂為收入的1%，雇主和員工各負擔一半。如今，費用已經漲至3.05%，2015年開始，無子女者還須多繳0.25%的附加費。在社會照護保險之外，還有私營保險公司提供照護相關保險和附加險服務，而有投保私營附加險的人還可以另外申請國家資助。

然而根據衛生部以及健保公司聯合會公布的數據，2017和2018年，德國的照護保險連續兩年入不敷出，虧損分別為24.2億歐元（約847億台幣）和35億歐元（約1225億台幣）。近年來要求國家「用稅金補貼照護保險」的聲浪不斷。高達75%的人對於自己可能成為照護需求者，卻無法承擔經濟壓力感到擔憂；89%的人認同德國政府應該用稅金來保障社會照護保險的清償能力。

照護保險入不敷出的起因除了社會高齡化之外，主要原因還有2016至2017年間的照護改革。當時《加強照護法》（PSG）I、II、III不僅放寬相關標準，還將認知技能納入失能評估的考量，讓更多人（尤其是失智症患者）享有申請照護保險補助的資格，進而擴大了受益範圍，也增加了支出負擔。

平均壽命提升以及照顧期延長，讓愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔，不得不依賴社... — 平均壽命提升以及照顧期延長，讓愈來愈多人承擔不起照顧家人的經濟負擔，不得不依賴社會保險補貼來維持基本生活。2016至2017年間的照護改革，則又讓「社會照護保險」財政負擔增加。示意圖。圖／美聯社

但究竟誰有資格獲得國家的社會照護保險補助？又有哪些不同的照護形式？

一般來說，失能老人或病人的家屬，通常會先與熟悉的家庭醫師討論照護安排。之後，照護需求者或身為法律代理人的家屬，才會依規定向照護保險提出申請。

德國照護等級分為五類，從還不構成照護需求資格的第一級，到最嚴重的第五級，由評估員評量申請者的各項相關能力與狀態。其中，自立能力（包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等）和自主醫療照護能力（包含定期服藥、看病、飲食控制等）構成最關鍵的評估要素。

如果是家人或朋友擔任照護人員的工作，保險會按照護等級每個月發放照護基金（Pflegegeld）。法律規定照護需求者需將基金使用在照護者身上，一方面用意是給予照護者經濟支持和尊嚴；另一方面，也是鼓勵親友擔任照護者。這對國家也是一種省錢的方式，因為如果是專業護理人員到家服務，國家支出保險的財政負擔會更重。

德國照護等級分為五類。其中，自立能力（包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等）和自主... — 德國照護等級分為五類。其中，自立能力（包含個人衛生、換衣服、飲食、便溺等）和自主醫療照護能力（包含定期服藥、看病、飲食控制等）構成最關鍵的評估要素。圖為德國藝術家詹森（Angela Jansen）與照護者的「我仍然存在」（I'm still present）行為藝術。圖／路透社

舉例來說，第二級的照護需求者享有316歐元（約台幣1萬1,000元）的照護基金，但如果將照護工作交給外面的「機動照護」（Ambulanter Pflegedienst）公司的話，同一等級最多可領689歐元（約台幣2萬4,000元）的公帑，幾乎翻倍。

除了由親友或專業照護人員照顧，「半機構式照護」（Teilstationäre Pflege）也給了希望回到職場的照護者另一條活路：當照護者無法一整天在家裡照顧失能者、又基於種種考量，無法完全交付給專業護理人員的時候，可以委託照護機構在白天或夜晚來進行半天不等的照護工作。

如果家裡沒有人可以承擔照顧老人或病人的責任，或者失能者本身不希望成為家人的負擔，通常才會選擇「機構照護」（Stationäre Pflege），也就是養老院的服務。不過，養老院的費用往往比在家裡接受機動照護高出許多。

舉例來說，一位住在養老院且屬於第三級的照護需求者，一個月大概會需要支出2800歐元的費用，其中包括住宿、伙食等費用，而照護保險只會補助1260歐元，代表照護者每個月仍需要自己承擔至少1540歐元。雖然養老院的費用比在家照護高上許多，但這並不代表養老院所提供的照護品質比較好。

▌養老院與照護機構的品質問題

光是醫療方面的照護，德國已有高達60%的養老院被驗出有問題，而三分之一照護機構在餵食、確保照護需求者補充足夠水分方面有所疏失。

《明鏡週刊》旗下的青年雜誌《便當》（Bento）去年採訪了幾位在照護業工作的年輕人，他們描述自己如何在責任感以及惡劣的工作環境之間互相拉扯、消耗。一位在東德工作的37歲長照護理員坦承，在工作崗位就像在地獄一樣。他回憶：

「值夜班的時候，我都一個人。有一次一位老先生在頂樓房間過世，但我幫不了他，因為我同時要照顧所有人。他上吐下瀉，非常痛苦，但我只能讓他一個人躺在那邊。」他繼續說，「我感覺完全被壓垮，無依無靠。這些都令人身心俱疲，而且這樣的感受持續了好幾年。」

「有一次一位老先生在頂樓房間過世，但我幫不了他，因為我同時要照顧所有人。」圖為示... — 「有一次一位老先生在頂樓房間過世，但我幫不了他，因為我同時要照顧所有人。」圖為示意圖。圖／路透社

然而，第一線照護者的處境難以成為媒體報導的焦點，《便當》的訪談算是例外。通常是照護需求者遭毆打，或照護機構疏於照顧等情況，才會引發社會大眾對長照議題的關注，照護人員得到的關注相對少很多。

但這些長照醜聞背後發生的原因，往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞，以及無法周全對待每一位失能者有關。再者，過勞的照護人員因為身、心理壓力過大，經常選擇提早退休或轉行，導致留下來的同事工作負擔更重。

同時，為了快速解決勞動力的短缺，照護界管理階層習慣聘用非專業人士來代替，也造成整體的照護品質下降，進而形成了德國長照危機的惡性循環。

長照醜聞的背後，往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞有關。照護人員因為身、心... — 長照醜聞的背後，往往都與照護專業人才短缺所導致的工作過勞有關。照護人員因為身、心理壓力過大，經常選擇提早退休或轉行，導致留下來的同事工作負擔更重。圖為法蘭克福一間老人照護院。圖／路透社

▌專業照護人才的短缺

導致德國畢業生對照護行業興趣缺缺的原因很多。自從2012年，受訓照護員的人數甚至至今都處於停滯狀態。停滯不前的其中一個關鍵因素是——照護業的性別比例嚴重失衡，導致無法開發勞動市場的一半勞動力。

至今，「照護」在德國仍被視為典型的女性工作，無論是家人幫忙照顧，外籍居家看護，還是專業的機構照護人員，都仍以女性為主。即便是專業的照護人員，也有85%為女性。

對男性學生而言，照護行業是令其失去男子氣概的不理想工作；然而，即便是女學生，照護業仍然不是很受歡迎的生涯選項，主要還是因為前面提及的工作條件極為不佳。

在高度身體化的工作環境中，女性看護者容易淪為性騷擾和暴力的受害者。薩爾斯堡師範大學的相關研究指出，66.8%的受訪者曾經遭到照護對象的性騷擾。很多時候，上司視而不見、聽而不聞，造成許多照護工作者的心理創傷，這個創傷又進而影響到她們的工作表現。在完全沒有監督的居家照護，這樣的問題便更加嚴重。

「照護」在德國仍被視為典型的女性工作，女性看護者也常淪為職場性騷擾和暴力的受害者... — 「照護」在德國仍被視為典型的女性工作，女性看護者也常淪為職場性騷擾和暴力的受害者。圖／路透社

此外，經常性加班以及輪班制造成照護人員無法平衡工作與家庭義務、心理及身體的負擔、相對較低的薪資，以及不受社會尊重，都使得照護業的缺勤率極高，讓年輕人卻步，長期以來導致人才短缺。

對於專業照護的供需失衡，不僅起源於社會高齡化，職場結構與型態轉型以及社會連帶的弱化也是問題所在。過去，父親的薪水足以養活全家四、五口人；如今，父母二人都必須要上班，才能維持家庭的基本生活品質。

同時，孩子為了找工作而離開家鄉的距離愈來愈遠，導致現代家庭在地理上愈來愈分散。因此，對專業照護的需求隨之提高。加上德國在2011年廢止兵役制，替代役隨之消失，因此護理界也突然少了數十萬位照護幫手，照護危機更雪上加霜。

至於地理分佈，德國16個邦雖然都面對照護專業人才短缺的問題，不過不一樣的是，不同邦——尤其是東西德之間——經濟待遇的落差極大。西南較富庶地區，照護人員月薪可領到2900歐元，東德則只有2000歐元。這樣的落差讓東德的照護人才不願意留在家鄉服務，導致東德照護危機比西德還要嚴重。同時，基於人口結構以及年齡分佈，東德的照護需求比例比全國的平均高許多。

德國西南較富庶地區，照護人員月薪可領到2900歐元，東德則只有2000歐元。同時... — 德國西南較富庶地區，照護人員月薪可領到2900歐元，東德則只有2000歐元。同時，基於人口結構以及年齡分佈，東德的照護需求比例比全國的平均高許多。圖為德東奧得河畔法蘭克福（Frankfurt Oder）的「Albert Hirsch」老人之家。圖／美聯社

傳統照護機構和半機構式照護服務單位缺乏專業人才，有照護需求家庭請不起專業照護，在這些壓力下，造成許多德國人往東歐尋求解套，在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。

德國政府對這些中東歐看護的困頓處境似乎不甚關注，甚至總共有多少人也不知道；「漢斯．柏克勒基金會」（Hans Böckler Stiftung）推測，全德國不受法律保障的中東歐居家看護或逾20萬人。長期進行外籍看護相關研究的美茵茲大學施維裴教授（Cornelia Schweppe）指控，德國政府對此刻意視而不見。她說：

「打黑工實際上是我國照護體制的重要支柱。政治界和政府部門都很清楚，卻選擇視而不見。否則，要付給看護的薪資要漲很多，大家得按照《勞基法》辦事，而且相關部門必須負擔監督責任。如此龐大的支出漲幅大概會讓現行的制度崩解。」

許多德國人往東歐尋求解套，在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。這... — 許多德國人往東歐尋求解套，在灰色地帶的24小時居家照護市場上尋找外籍女性看護。這也讓德國近年來，將長照政策的人力補充，瞄準外國勞動市場。圖為在德國擔任老人照護人員的中國女子。圖／歐新社

1999至2017年間，全德國從事照護相關工作的專業人士，人數增加了85%。然而，照護行業在2018年卻仍然有4萬個職缺，平均每100個職缺，只有26人應徵。雖然去年11月，德國國會通過一項新法案，創造1萬3,000個照護行業的就業機會，但政府的措施往往遠不及實際需求。

德國長照問題不少，長期以來政府將照護議題放在一邊，新任衛生部長史潘（Jens Spahn）上任後，才開始將照護提升為衛生部政策的新重點，與勞動部長、家庭部長共同推動「照護協同行動」（Konzertierte Aktion Pflege）。史潘的短期計畫包括：增加長照護理員培訓名額、推廣照護行業的全國公共形象廣告、保障照護業工作與家庭之間的平衡，並資助助理照護員受訓成為護理專員的升遷機會。

事實上，德國政府長期對長照的忽視，某種程度上也反映出社會大眾對護理界的態度：人們習慣把一切的照護工作——尤其是女性的勞動——視為理所當然，完全看不見護理人員每日辛勤的付出。只有發生醜聞時，大家才會關心相關的議題。

德國照護行業的專業人才短缺、性騷擾、報酬不佳、照護保險財政負擔...等問題，需要的不僅是政府更加投入（也是投資）專業人才的相關培訓和開額就業機會，而是整個社會的思維模式都需要改變：一般民眾要懂得珍惜照護勞動者的努力付出，在精神和經濟方面都要給照護人員適當的回報，如此才能吸引到更多下一代的年輕人負擔照護責任。