奧運之後，我們更該談論性別：生理醫學中，無法一體適用的「女性經驗」

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此次巴黎奧運中，國際奧會力挺台灣女子57公斤組拳擊國手林郁婷的出賽權利。但在去年3月，國際拳擊協會卻曾宣布林郁婷和阿爾及利亞的哈利夫（Imane Khelif）未通過性別檢測，取消她們的獎牌。協會至今都未明確透露其檢驗方法，僅強調不是睪固酮濃度檢測，而是「另外一類受承認的檢驗」。即使證據不明，但各項體育協會如果做出這類決定，國際奧會一般會予以接受。不過國際奧會去年6月恰好因貪污、黑箱等爭議不再承認拳協，於是本屆兩人參賽權是由國際奧會決定，符合參賽資格。

國際奧會對此立場相當堅定。奧會官方表示，兩位運動員是在「國際拳協臨時的武斷決定」之下成為「受害者」。奧會發言人也捍衛兩人，說她們所面對的攻訐源於「許多假資訊」。發言人還補充：「我希望大家都同意，沒有人會想回到過去性別檢測的時代。那檔事太糟、太糟了。」

假使林郁婷早生40年，她可能就得經歷發言人所說的「那檔事」——她可能會被隊醫或其他人拉到一旁講悄悄話，「好心規勸」她為自己也為大家保留顏面，不如假裝受傷，搭下班飛機回台灣，默默自行退休。

▌三年後被重新認定為女性，但已無法再次出賽

這就是80年代西班牙跨欄國手María José Martínez-Patiño的命運。跟林郁婷一樣，她在出生、長大的過程中一直都是女性。當她1983年首次代表國家到芬蘭出賽時，其實也通過了那年的性別檢測。但1985年，她去到日本神戶參與世大運，重新做了一次口腔抹片檢測，結果卻是「男性」。

於是，她得到了「假裝受傷，默默退休」的規勸。但到了隔年，她拒絕認命，堅持在1986年的一場國內賽事出賽。接著風聲被透漏出去，她被協會公開除名，被指控是騙子，獎學金被取消，運動紀錄被全面清除，連未婚夫都與她取消婚約。經過漫長抗議，國際運動總會在3年後收回成命，重新允許她出賽。但運動員的生涯顛峰期太短，3年的空白實在太長，她最終在國手資格賽中落敗，仍無法參與1992年巴塞隆納奧運——那場在她的國家舉行的奧運。

人們會知道她的故事，是因為她選擇反抗。不然，1966年到1999年期間，所有女子國手都必須接受性別檢測，但沒有通過的選手檯面上都是自尋理由退賽，沒有人知道究竟多少選手沒通過。至於檢測方式，在1966和1967年這兩年，所有女性國手甚至必須全身赤裸，讓醫師檢查生殖器官。這項檢驗被稱作「裸體遊街」（nude parade），也有一些運動員說這是「瞄瞄戳戳」（peek and poke）。不難想像，女性運動員們普遍非常厭惡這個流程。

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運動總會在1968年開始改為檢測染色體。但以Martínez-Patiño的情況來說，她其實能通過早期的「瞄瞄戳戳」測試，反倒是改採染色體檢測後無法過關。依據事後釐清，她一直都有陰唇和陰道，從來不曾有陰莖，青春期時也如其他女同學一樣經歷胸部發育（她的陰道比一般女性短，但這是比較晚才知道的事）。在成長、求學、戀愛的過程中，以及在體育選手養成的路上，大家當然都認定她是女生。但同時，連她自己都不知道她沒有子宮——而這也才是她月經遲遲沒有來的原因。至於口腔抹片，則會看到她的染色體是對應男性的XY，而非對應女性的XX。

在醫學文獻中，這種情況被稱為雄性激素不敏感症候群（androgen insensitivity syndrome，AIS），簡單描述原因就是「身體沒發現她應該『長成』男生，於是『維持』了女生的部分外觀」。因為具有XY染色體的胎兒要長成男生的過程中，身體需要先接收一些「訊號」（激素），才會長出精囊和攝護腺，才讓陰唇「轉型」為陰莖和陰囊。然而，AIS症候群讓她天生缺少用來接收訊號的「專用天線」（受器），所以根本就「收不到」這項命令，因此外部生殖器官維持了女生的「原樣」。值得補充的是，這套「專屬天線」的缺乏，又是和X染色體的某一小部分有關——亦即，她的Y染色體要她變成男生，但她的X染色體不配合。

總結來說，Martínez-Patiño的染色體、激素、體型、生殖器官、生理期所「呈現出」的狀況各自不同。至於她從小到大對她自己的認識，以及成長過程中其他人和她的互動，當然更是完全不同的一件事。

▌正視女性經驗，更需要不同的「科學定義」

世界上的多數人不會面臨Martínez-Patiño的情況。但是，人體在染色體、激素、體型、生殖器官、生理期、社會環境等不同面向上的差異，卻不是只和運動員有關。

兩位研究女性健康的醫學專家提醒，從正視女性經驗、提升女性健康的角度來說，其實更不該要求科學提供一體適用的性別判斷標準。相反地，既然不同女性經驗的來源，可能分別源自於染色體、激素、體型、社會環境等不同面向，更具有建設性的作法是，針對個別的女性議題，去問「這個議題跟哪個面向比較有關」，進而找出在每一個議題應該適用的定義。

上述這篇文章發表於自然科學界最頂級的期刊《Nature》。有鑑於性別議題已成戰場，許多不同立場的人也都會堅稱自己的說法符合科學，這也導致一些科學家開始迴避相關研究，以免自己的研究被誤會、誤用，擔心自己也被詆毀或被迫捲入爭議。於是今年5月，該期刊編輯團隊邀請了幾位生醫學者發表文章，談談他們理解的「生醫中的性別研究」已經發展到哪裡，又該怎麼往下走。

其中，兩位女性健康專家直球面對了「生醫研究該如何『界定』性別」的問題。其中一位作者是任教於麥可馬斯特大學（McMaster University，加拿大頂尖研究型大學）病理學與分子醫學系的Stacey A. Ritz，另一位則是任職於老牌女性健康研究單位Centre of Excellence for Women’s Health、同時是英屬哥倫比亞大學臨床教授的Lorraine Greaves。

兩人明確指出「女性經驗」當然是重要的。過去有太多研究、政策和發明都是從男性經驗出發，應用到女性身上都會造成嚴重失準。比如，對於許多男性而言安全的「捐血間隔期」，對許多女性未必真的安全。又比如，安全帶和安全氣囊的設計和測試過程多是以男性體型出發，承受力道未考量女性平均值，成品對女性也可能不夠安全。

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但作者提醒，正是為了要好好解決這些問題，更不應該執著於「一體適用」的性別分類標準。文中舉例，捐血間隔的問題其實是源於女性體內的鐵質經常低於男性。但這項差異經常來自生理期的出血量，而並非所有女性都需要擔心缺鐵；若要解決相關問題，真正需要的是去找出「經血導致鐵質流失」的危險群，而非一套固定的分類標準。相反地，若延伸作者的討論，安全帶牽涉的性別不平等又關於女性的典型體型，特別是青春期後胸部的發育，這也才是汽車廠商和相關研究者需要注意的事情。

有時，女性經驗更是無關遺傳，而是來自社會因素：兩人又舉例，女性骨質疏鬆的風險較高，但研究發現，一大主因是女性接受到的日曬經常較少，導致維生素D濃度不足，進而降低骨骼的密度。在此案例中，關鍵因素其實是戶外活動量的多寡，甚至是戶外活動時穿著的衣物。也就是說，若是社會文化較少鼓勵女性參與戶外活動，或是因為審美觀而更注重防曬，都有可能強化維生素D不足的現象。

兩位作者羅列出生物醫學當中一系列不同的性別差異來源：「解剖學上的特徵、賀爾蒙、基因表現水準（levels of gene expression），以及各種關於生理、生殖、代謝或神經的過程——當中沒有任何一個因素，可以完整定義一個人的性別」。更何況，性別差異也可能源於環境因素，不同因素又可能會「藉由表觀遺傳學、內分泌、神經或其他種類的機制」發揮作用。在不同議題上，真正重要的「女性經驗」都不一樣，這也讓單一的科學定義既不可能，也不必要。

換言之，「女性經驗」其實是滿滿一整籃不同議題。回頭借用Martínez-Patiño的案例，可以發現鐵質問題與她比較無關（因為她不會有「女性的月經」），但安全帶問題則有關（因為她發育出了「女性的胸部」）。也可以想像，在某個女性經驗中，重點可能必須放在「有女性生殖器官的人」，但面對另一個性別議題時，重點卻必須放在「從小在家裡被當成女性帶大的人」。在一個議題中「女性」指的是誰，跟在另一個議題中未必相同，也不必相同。

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▌公平性的再思考：睪固酮是好的標準嗎？

這兩位生醫專家的提醒，對於思考本次奧運的爭議也很有幫助：如果想維持男女分組，因而要進一步尋找判斷標準，那我們就需要清楚思考「分組的目的」，否則也無法思考生物上到底應該對應什麼標準。

近來，一個廣被接受的答案是「公平性」。這種說法認為，男性的肌肉力量等條件經常較好，若讓男性參與女子組的比賽，對女性選手不公平。換言之，即使一個女子選手擁有女性的生殖器官，從小也被所有人認定為女性，仍不應該在生理條件上擁有「男性的力量」。

如此看來，運動賽事的生物標準，其實是肌力或其他身體力量的高低嗎？但奧運國手本來多數都是身體條件優異的特例，使這個問題更加尷尬：肌力太強的女人就要被當成男人，必須出局？難道是在懲罰很有力量的女人嗎？

對此，在2011年，國際運動總會和國際奧會認為自己找到了一個好標準：睪固酮濃度。既有研究顯示睪固酮和肌力、肌耐力有關，雖然男女都會分泌睪固酮，但青春期的男性一般會比女性分泌更多，平均差距10倍。因此他們訂下了血清濃度10 nmol/L的標準，高於此就會被認為到達「正常男性區間」（normal male range），不可以參加女子組比賽。

這個做法看似符合兩位作者提倡的原則：既然此處的「性別議題」是肌力差距，那就應該找到男女在肌力上的差距有何生物基礎，這和「鐵質流失之於生理期」的邏輯似乎相通。問題在於，也有不少科學家認為，要說睪固酮就是「男女運動員肌力差異的生物基礎」，其實根本沒有足夠證據。

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一項主要質疑是，睪固酮跟肌肉強度的關係可能跟女性沒什麼關係。比如有一篇研究指出，如果用一些方法讓公老鼠無法接收睪固酮，確實會大幅降低他們的肌肉發展，但母老鼠接收不到睪固酮卻沒什麼差別。在人類身上，也有研究運用健康資料庫提出初步證據，指出睪固酮濃度可能只和男性肌力相關，在女性身上沒有影響。不論性別，研究也證實睪固酮在不同人身上的效果差異本就很大，且奧運國手也非一般人，關於睪固酮和女性頂尖運動員的研究更是稀少。由此看來，要說「睪固酮濃度過高的女人」就一定比其他女人有優勢，而且是在各種各樣不同的運動中都有優勢，恐怕最多也只能說有爭議，而非定論。

睪固酮規則實行後，賽場上也出現許多不同國籍的「林郁婷們」，一連串風波隨之出現。不僅有選手被判失格，也有些人被要求服藥或動手術，而且風險不明、代價極高。同時，協會也被質疑歧視特定國籍的運動員，經常針對她們加以施測。

幾經波折，國際奧會終於在2021年11月提出新守則。有鑑於過去種種恐怖經驗——包含此刻林郁婷所承受的一切——奧會提出，所有檢測都「應優先考慮對選手生理、心理與精神健康的影響」。至於檢測標準本身，奧會新守則也不再強調單一生物標準，而是重新闡明「公平性」等標準應該如何界定。

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具體來說，奧會主張各體育協會若要設立檢測標準，真正該防止的是以下三個問題：「不公平且不符比例」的優勢，對其他運動員身體的風險，以及刻意冒用與平時不符的性別身分。

所謂「不公平且不符比例」，指的是與頂級賽事中本來就被允許的其他優勢相比，這項生物條件所帶來的「優勢」真的屬於完全不同等級。若以這次個案為例，即使國際拳協真能知道林郁婷和哈利夫有XY染色體，都還得證明XY染色體在奧運拳擊比賽當中，會帶來「不公平且不符比例」的優勢，會對其他女性選手不公平（或是帶來超乎平常的身體風險），否則仍不符合這項守則。

畢竟，如果在「該項運動」當中，染色體或睪固酮（乃至任何其他生理條件）所帶來的實際優勢根本不比臂展、身高、營養、資金、訓練設備等更重要，那所謂優勢充其量就只是頂級賽會本來就容許的「正常」條件差異，無關公不公平，自然也沒有理由因此判任何一個國家的女子國手失格。

這也恰好呼應了兩位女性健康專家的建議：在初步發現「這可能是個性別問題」之後，著眼於眼前「個別的問題」才能找到合適的判斷標準。

擔心「男性身體條件的優勢」？那就要針對該項個別運動，找到「不公平且不符比例」的優勢有何生物基礎。要矯正「運動是男生的事，女性運動員比較次一等」的偏見？那更可能需要關注所有質疑「女孩子家懂什麼運動？」的人。而跳脫運動圈，如果在乎的是生理假、月經貧窮、捐血後鐵質不足等等，那麼政策的重點則該觸及所有「現在（或將來會）有生理期的人」。

由此我們可以知道，對女性經驗的關注，以及對性別平等的堅持不應該是一切辯論的終點，反而該是人們具體思考、就事論事的起點。如此一來，科學才能真正幫助人們過上更好的生活，讓每一項政策都能達到應有的效果。

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責任編輯／王穎芝