誰該免疫最優先？美國首輪疫苗搶打的「末日級電車難題」

2020/12/15 賴勁文

誰該被列入下一批施打清單，正是美國當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是... — 誰該被列入下一批施打清單，正是美國當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是施打疫苗的目的：究竟是要降低死亡率，還是降低整體的感染率？圖為12月14日，美國首輪注射疫苗的醫生Jason Smith，是肯塔基州第一位接受注射者。圖／法新社

美國首輪疫苗接種啟動，但致命的冬天才正要開始...

集全球專業人才技術和資金衝刺，在眾所期待下，輝瑞（Pfizer）以不到一年的時間擠出了第一隻通過層層檢驗的新冠疫苗，美國FDA通過緊急使用授權（Emergency Use Authorization）准許16歲以上的人接種，12月14日美國注射了歷史性的第一針，由紐約長島猶太醫療中心的護理師接種，緊接著FDA在17日也會決定Moderna授權使用。但要達到全民都能注射，恐怕也得等到2021年的春季，在此之前，醫療面臨崩潰、疫情仍高燒不止的寒冬才是最難熬的。

疫苗的背後仍有眾多待解的議題，包括疫苗是否對特定未被臨床試驗涵蓋的族群有效？感染過新冠病毒後再打疫苗是否還有意義？但全球疫情再度升溫，尤其在美國突破單日20萬確診、3千人死亡，箭在弦上的新冠疫苗不得不發。由於全球原物料短缺，如何分配捉襟見肘的640萬第一批疫苗，是殘酷又不得不處理的燙手山芋。

根據美國CDC在12月3日頒布的指引，被定義在階段最優先1a的2,100萬名醫護人員和現場應急人員，先行注射幾乎是板上釘釘。但撇除一致認可的上述兩群，誰該被列入下一批施打清單（階段1b），正是當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是施打疫苗的目的：

究竟是要降低死亡率，還是降低整體的感染率？

美國首位注射疫苗的護理師Sandra Lindsay，目前在紐約長島猶太醫療中心... — 美國首位注射疫苗的護理師Sandra Lindsay，目前在紐約長島猶太醫療中心任職。圖／美聯社

前食品和藥物管理局專員Scott Gottlieb博士表示，若選擇300萬在長期看護中心的年長者，那目的就是追求最大限度地降低死亡率；若選擇基層工作者（essential workers），那重點就是降低整體感染率。根據CDC定義，基層工作者幾乎是美國勞動力的七成，在僧多粥少的現實面，一些勞工經濟學家和公共衛生官員認為這一類別過於寬泛，應該先縮小到只有必須與公眾互動的前線工作者（frontline workers）再來與年長者討論優先順序。

一個與CDC沒有利益衝突的醫學專家委員會，將投票決定誰會是第二波（階段1b）疫苗接種的對象。在11月的一次會議上，委員會所有投票成員都支持基層工作者得早於65歲及以上、和高健康風險民眾之前施打。一如既往，科學證據引導委員會做出決策。但是現在社會正義的考量也左右了智庫的判斷。

這場瘟疫大浪一波未平一波又起，同時間社會醫療資源不平等的現象，不用等潮水退去就嶄露無遺：從中低收入戶和有色人種的新冠病毒感染率和死亡率過高，到獲得檢測、育幼和線上學習資源全都嚴重短缺。在基層工作者的光譜中，這些少數族裔、低收入和低教育工作者佔了極大比例。若最後決議是基層工作者優先，那將裨益到這群相對弱勢的族群。

製作好的疫苗怎麼運送？成品會先低溫運送到分裝集散地，圖為輝瑞藥廠的人員，將疫苗從... — 製作好的疫苗怎麼運送？成品會先低溫運送到分裝集散地，圖為輝瑞藥廠的人員，將疫苗從後方的低溫貨櫃中將疫苗組取出，準備再送往分裝地。圖／歐新社

但這個意在落實社會正義的立場，卻與世界衛生組織、美國國家科學、工程和醫學科學院以及許多國家提出的框架相反。這些國家和許多公衛醫學團體認為，減少死亡是無庸置疑的答案，因此老年人和病人應先於基層工作者。現任CDC主任、美國最高公衛官員Robert Redfield博士也提醒諮詢委員會老年人的重要性。他在12月3日的一份聲明中說：「期待最終決議能表明美國作為一個國家也優先考慮老年人。」

委員會投票後，Redfield博士將決定是否接受其建議作為CDC的官方指導。CDC主任很少拒絕由HHS衛生與公眾服務部長挑選的14人委員會的建議，但他們從未遭遇像這次萬眾矚目的任務。

然而最終這只是CDC的官方指導，在美國這個聯邦與地方可以對著幹的國度，州長和地方衛生官員仍然是最後的執行者。他們不需要遵循CDC準則，而且綜覽歷史，你走你的陽關道，我過我的獨木橋，早已行之有年。

▌誰是「基層工作者」？

根據國土安全部定義的基層工作者，全美國約有9,000萬名，該部門甚至編製了一份工作名冊，説明在疫情期間他們必須維持營運的基礎設施。在第一批有限疫苗的狀況下如何確保最基本的營運，各州正準備在廣大基層工作者中做出艱難的決定：例如路易士安那州的初步計劃，施打順序將獄警和食品加工工人置於教師和食品雜貨員工之前。內華達州則將教師和大眾運輸工作者優先於零售和食品加工人員。

但教師被歸類在基層工作者並不是每個人都認同。一派認為如果委員會的中心目標是減少健康上的不平等，因為教師還領有中產階級薪水，也通常是有大學學位的白人，並非在這波疫情受創最嚴重的工作者。但另外的聲音表示：教師不僅確保孩子在受教權上不落後，同時對一部分工作力也至關重要，譬如大批人力重新踏進職場時，許多身兼母職的工作者在孩童沒有安穩去處的保障下，很難有同等的生產力。研究發現那些無法居家工作的人群組成，基本上反映了美國多數弱勢族群，所以讓教師提前回到岡位上，其實有助於基層工作者的工作表現。

今年9月的另一份研究報告指出美國勞動力中的一個更窄、更脆弱的類別——前線工作者，如送餐員、收銀員和緊急醫療技術人員，在不得不與人面對面的工作壓力下，感染病毒的風險更甚廣義的基層工作者。所以回到前面的教師定義問題，當學校和家長允許他們遠端教學，他們歸類在籠統的基層工作者泡泡；但當他們得身處在教室時，他們就是前線工作者。

耶魯全球衛生研究所所長Saad B. Omer博士表示：如果群體太大，那麼就沒有達到對症下藥的效果。相對於組成美國勞動力七成的基層工作者，前線工作人員比例為42%。前線工作者中，婦女又佔39%。與能夠低風險遠端工作的白領階級相比，教育程度偏低，平均每小時不到22美元的前線工作人員由政府安排先行施打疫苗似乎十分符合常理，但仍是爭議不斷。

▌新冠致死或疫情散播，下好離手

一些衛生政策專家說，優先考慮預防死亡只是考慮到現實，因為現況就是沒有足夠疫苗來有效減少傳染，所以有效地使用現有的疫苗來拯救生命十分合理。此外，迄今為止的疫苗試驗結果只證明疫苗可以保護接種的人，但尚未顯示接種疫苗的人不再具有傳染力。即使科學家認為這是非常合理的推論，但沒有證據就無法讓論述站得住腳。

賓州大學衛生政策專家HaraldSch Schmidt博士表示，鑒於基層工作者的風險，將他們置於老年人之前是合理的。他認為老年人的白人比例相當高，是受益於當今的社會結構。與其給那些已經擁有更多健康福利的人，我們可以讓醫療資源的分配更平衡。但並不是所有老年人都能有安穩的晚年生活，所以為了保護風險較大的老年人，他呼籲CDC用社會脆弱性指數（social vulnerability index），包括住房擁擠度、車輛使用度等係數，以確認迫切需要保健支助的社群，以減少不平等。Schmidt博士對各州的初步疫苗計劃進行分析後發現，至少有18個州打算應用該指數。以田納西州為代表，它曾表示將保留一些早期撥款，用於弱勢社區。

但CDC委員會討論的不同優先小組其實有很高的重疊性——許多基層工作者有高健康風險，有的則是年齡超過65歲。一些州表示他們只會優先考慮與前線工作者，也有些州則沒有把他們列入考慮，或是將優先順序進一部細分，確保每份專業都被謹慎評估，讓每一針都打在痛處。許多州官員表示，他們必須「順應現況去調整」。

疫苗送達目的地醫院，抵達後會再由工作人員拆裝、低溫保存，然後進行施打。圖／歐新... — 疫苗送達目的地醫院，抵達後會再由工作人員拆裝、低溫保存，然後進行施打。圖／歐新社

目前一大不確定因素就是：鑒於許多人對於新型疫苗的擔憂，開放施打早期會有多少人肯去排隊？一旦大多數基層工作者不肯接種，各州無論如何都必須迅速進入下一組。因為一旦疫苗到達，它們將不得不在一定時間使用，避免耗損珍貴資源。但，還是先等辛苦的前線醫護人員施打完畢吧。光是加州240萬的醫護人員，第一波分配到的疫苗都還供不應求呢。

其他已開發國家在施打順序上也都是一種奢侈的煩惱，若一切順利，這些先進國家幾乎在明年2021年中就能確保所有國民的施打針劑，但因為疫苗開發初期不敢押寶，向多家藥廠訂購疫苗後，就出現像加拿大就下了足夠全民打上九劑的浮誇訂單，而其他第三世界國家無力購買只能等殘餚，試圖透過全球新冠疫苗計畫（COVAX）取得，卻又發現各大藥廠肯提撥的數量少得可憐，呈現一種資源分配極度不均的現象。

這些風風雨雨對於久未出現本土案例的台灣而言，似乎太過遙不可及，但我們的政府部門應該結合先前SARS經驗，在這次疫情更加精進台灣的防疫計畫，寧可杞人憂天的沙盤推演也不要悔不當初。

而身在疫情重災區的人們也不能完全寄託疫苗，因為疫情過於嚴重，接下來的數個月的感染和死亡數字不會因為開始施打而馬上見效，仍須落實配戴口罩、快速且足量的篩檢和維持安全社交距離等作為，才能期待明年中以後的重生。