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誰該免疫最優先?美國首輪疫苗搶打的「末日級電車難題」

2020/12/15 賴勁文

誰該被列入下一批施打清單,正是美國當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是...
誰該被列入下一批施打清單,正是美國當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是施打疫苗的目的:究竟是要降低死亡率,還是降低整體的感染率?圖為12月14日,美國首輪注射疫苗的醫生Jason Smith,是肯塔基州第一位接受注射者。 圖/法新社

美國首輪疫苗接種啟動,但致命的冬天才正要開始...

集全球專業人才技術和資金衝刺,在眾所期待下,輝瑞(Pfizer)以不到一年的時間擠出了第一隻通過層層檢驗的新冠疫苗,美國FDA通過緊急使用授權(Emergency Use Authorization)准許16歲以上的人接種,12月14日美國注射了歷史性的第一針,由紐約長島猶太醫療中心的護理師接種,緊接著FDA在17日也會決定Moderna授權使用。但要達到全民都能注射,恐怕也得等到2021年的春季,在此之前,醫療面臨崩潰、疫情仍高燒不止的寒冬才是最難熬的。

疫苗的背後仍有眾多待解的議題,包括疫苗是否對特定未被臨床試驗涵蓋的族群有效?感染過新冠病毒後再打疫苗是否還有意義?但全球疫情再度升溫,尤其在美國突破單日20萬確診、3千人死亡,箭在弦上的新冠疫苗不得不發。由於全球原物料短缺,如何分配捉襟見肘的640萬第一批疫苗,是殘酷又不得不處理的燙手山芋。

根據美國CDC在12月3日頒布的指引,被定義在階段最優先1a的2,100萬名醫護人員和現場應急人員,先行注射幾乎是板上釘釘。但撇除一致認可的上述兩群,誰該被列入下一批施打清單 (階段1b),正是當今各個主管單位的電車難題。這裡首先要釐清的是施打疫苗的目的:

究竟是要降低死亡率,還是降低整體的感染率?

美國首位注射疫苗的護理師Sandra Lindsay,目前在紐約長島猶太醫療中心...
美國首位注射疫苗的護理師Sandra Lindsay,目前在紐約長島猶太醫療中心任職。 圖/美聯社

前食品和藥物管理局專員Scott Gottlieb博士表示,若選擇300萬在長期看護中心的年長者,那目的就是追求最大限度地降低死亡率;若選擇基層工作者(essential workers),那重點就是降低整體感染率。根據CDC定義,基層工作者幾乎是美國勞動力的七成,在僧多粥少的現實面,一些勞工經濟學家和公共衛生官員認為這一類別過於寬泛,應該先縮小到只有必須與公眾互動的前線工作者(frontline workers)再來與年長者討論優先順序。

一個與CDC沒有利益衝突的醫學專家委員會,將投票決定誰會是第二波(階段1b)疫苗接種的對象。在11月的一次會議上,委員會所有投票成員都支持基層工作者得早於65歲及以上、和高健康風險民眾之前施打。一如既往,科學證據引導委員會做出決策。但是現在社會正義的考量也左右了智庫的判斷。

這場瘟疫大浪一波未平一波又起,同時間社會醫療資源不平等的現象,不用等潮水退去就嶄露無遺:從中低收入戶和有色人種的新冠病毒感染率和死亡率過高,到獲得檢測、育幼和線上學習資源全都嚴重短缺。在基層工作者的光譜中,這些少數族裔、低收入和低教育工作者佔了極大比例。若最後決議是基層工作者優先,那將裨益到這群相對弱勢的族群。

在藥廠進行的COVID-19疫苗實驗與製作。 圖/歐新社
在藥廠進行的COVID-19疫苗實驗與製作。 圖/歐新社

製作好的疫苗怎麼運送?成品會先低溫運送到分裝集散地,圖為輝瑞藥廠的人員,將疫苗從...
製作好的疫苗怎麼運送?成品會先低溫運送到分裝集散地,圖為輝瑞藥廠的人員,將疫苗從後方的低溫貨櫃中將疫苗組取出,準備再送往分裝地。 圖/歐新社

輝瑞的疫苗組,必須在零下70度左右低溫保存。 圖/歐新社
輝瑞的疫苗組,必須在零下70度左右低溫保存。 圖/歐新社

但這個意在落實社會正義的立場,卻與世界衛生組織、美國國家科學、工程和醫學科學院以及許多國家提出的框架相反。這些國家和許多公衛醫學團體認為,減少死亡是無庸置疑的答案,因此老年人和病人應先於基層工作者。現任CDC主任、美國最高公衛官員Robert Redfield博士也提醒諮詢委員會老年人的重要性。他在12月3日的一份聲明中說:「期待最終決議能表明美國作為一個國家也優先考慮老年人。」

委員會投票後,Redfield博士將決定是否接受其建議作為CDC的官方指導。CDC主任很少拒絕由HHS衛生與公眾服務部長挑選的14人委員會的建議,但他們從未遭遇像這次萬眾矚目的任務。

然而最終這只是CDC的官方指導,在美國這個聯邦與地方可以對著幹的國度,州長和地方衛生官員仍然是最後的執行者。他們不需要遵循CDC準則,而且綜覽歷史,你走你的陽關道,我過我的獨木橋,早已行之有年。

從藥廠送來之後先第一批分裝,迅速送往集裝地進行分裝作業。 圖/歐新社
從藥廠送來之後先第一批分裝,迅速送往集裝地進行分裝作業。 圖/歐新社

▌誰是「基層工作者」?

根據國土安全部定義的基層工作者,全美國約有9,000萬名,該部門甚至編製了一份工作名冊,説明在疫情期間他們必須維持營運的基礎設施。在第一批有限疫苗的狀況下如何確保最基本的營運,各州正準備在廣大基層工作者中做出艱難的決定:例如路易士安那州的初步計劃,施打順序將獄警和食品加工工人置於教師和食品雜貨員工之前。內華達州則將教師和大眾運輸工作者優先於零售和食品加工人員。

但教師被歸類在基層工作者並不是每個人都認同。一派認為如果委員會的中心目標是減少健康上的不平等,因為教師還領有中產階級薪水,也通常是有大學學位的白人,並非在這波疫情受創最嚴重的工作者。但另外的聲音表示:教師不僅確保孩子在受教權上不落後,同時對一部分工作力也至關重要,譬如大批人力重新踏進職場時,許多身兼母職的工作者在孩童沒有安穩去處的保障下,很難有同等的生產力。研究發現那些無法居家工作的人群組成,基本上反映了美國多數弱勢族群,所以讓教師提前回到岡位上,其實有助於基層工作者的工作表現。

工作人員佩帶防疫面具和手套,在流水線上將每組疫苗再進行裝箱。 圖/歐新社
工作人員佩帶防疫面具和手套,在流水線上將每組疫苗再進行裝箱。 圖/歐新社

疫苗裝箱之後,再倒入冰塊以確保低溫保存。 圖/歐新社
疫苗裝箱之後,再倒入冰塊以確保低溫保存。 圖/歐新社

冰塊填入後封箱,這些封裝的疫苗就準備要上貨車配送。 圖/歐新社
冰塊填入後封箱,這些封裝的疫苗就準備要上貨車配送。 圖/歐新社

今年9月的另一份研究報告指出美國勞動力中的一個更窄、更脆弱的類別——前線工作者,如送餐員、收銀員和緊急醫療技術人員,在不得不與人面對面的工作壓力下,感染病毒的風險更甚廣義的基層工作者。所以回到前面的教師定義問題,當學校和家長允許他們遠端教學,他們歸類在籠統的基層工作者泡泡;但當他們得身處在教室時,他們就是前線工作者。

耶魯全球衛生研究所所長Saad B. Omer博士表示:如果群體太大,那麼就沒有達到對症下藥的效果。 相對於組成美國勞動力七成的基層工作者,前線工作人員比例為42%。前線工作者中,婦女又佔39%。與能夠低風險遠端工作的白領階級相比,教育程度偏低,平均每小時不到22美元的前線工作人員由政府安排先行施打疫苗似乎十分符合常理,但仍是爭議不斷。

一箱一箱分裝好的疫苗,已送上負責配送的貨車櫃。 圖/美聯社
一箱一箱分裝好的疫苗,已送上負責配送的貨車櫃。 圖/美聯社

▌新冠致死或疫情散播,下好離手

一些衛生政策專家說,優先考慮預防死亡只是考慮到現實,因為現況就是沒有足夠疫苗來有效減少傳染,所以有效地使用現有的疫苗來拯救生命十分合理。 此外,迄今為止的疫苗試驗結果只證明疫苗可以保護接種的人,但尚未顯示接種疫苗的人不再具有傳染力。即使科學家認為這是非常合理的推論,但沒有證據就無法讓論述站得住腳。

賓州大學衛生政策專家HaraldSch Schmidt博士表示,鑒於基層工作者的風險,將他們置於老年人之前是合理的。他認為老年人的白人比例相當高,是受益於當今的社會結構。與其給那些已經擁有更多健康福利的人,我們可以讓醫療資源的分配更平衡。但並不是所有老年人都能有安穩的晚年生活,所以為了保護風險較大的老年人,他呼籲CDC用社會脆弱性指數(social vulnerability index),包括住房擁擠度、車輛使用度等係數,以確認迫切需要保健支助的社群,以減少不平等。Schmidt博士對各州的初步疫苗計劃進行分析後發現,至少有18個州打算應用該指數。以田納西州為代表,它曾表示將保留一些早期撥款,用於弱勢社區。

但CDC委員會討論的不同優先小組其實有很高的重疊性——許多基層工作者有高健康風險,有的則是年齡超過65歲。一些州表示他們只會優先考慮與前線工作者,也有些州則沒有把他們列入考慮,或是將優先順序進一部細分,確保每份專業都被謹慎評估,讓每一針都打在痛處。許多州官員表示,他們必須「順應現況去調整」。

在美國首輪的疫苗配送,由物流貨運公司協力運送輝瑞疫苗。 圖/歐新社
在美國首輪的疫苗配送,由物流貨運公司協力運送輝瑞疫苗。 圖/歐新社

疫苗送達目的地醫院,抵達後會再由工作人員拆裝、低溫保存,然後進行施打。 圖/歐新...
疫苗送達目的地醫院,抵達後會再由工作人員拆裝、低溫保存,然後進行施打。 圖/歐新社

目前一大不確定因素就是:鑒於許多人對於新型疫苗的擔憂,開放施打早期會有多少人肯去排隊? 一旦大多數基層工作者不肯接種,各州無論如何都必須迅速進入下一組。因為一旦疫苗到達,它們將不得不在一定時間使用,避免耗損珍貴資源。但,還是先等辛苦的前線醫護人員施打完畢吧。光是加州240萬的醫護人員,第一波分配到的疫苗都還供不應求呢。

其他已開發國家在施打順序上也都是一種奢侈的煩惱,若一切順利,這些先進國家幾乎在明年2021年中就能確保所有國民的施打針劑,但因為疫苗開發初期不敢押寶,向多家藥廠訂購疫苗後,就出現像加拿大就下了足夠全民打上九劑的浮誇訂單,而其他第三世界國家無力購買只能等殘餚,試圖透過全球新冠疫苗計畫(COVAX)取得,卻又發現各大藥廠肯提撥的數量少得可憐,呈現一種資源分配極度不均的現象。

這些風風雨雨對於久未出現本土案例的台灣而言,似乎太過遙不可及,但我們的政府部門應該結合先前SARS經驗,在這次疫情更加精進台灣的防疫計畫,寧可杞人憂天的沙盤推演也不要悔不當初。

而身在疫情重災區的人們也不能完全寄託疫苗,因為疫情過於嚴重,接下來的數個月的感染和死亡數字不會因為開始施打而馬上見效,仍須落實配戴口罩、快速且足量的篩檢和維持安全社交距離等作為,才能期待明年中以後的重生。

目前一大不確定因素就是:鑒於許多人對於新型疫苗的擔憂,開放施打早期會有多少人肯去...
目前一大不確定因素就是:鑒於許多人對於新型疫苗的擔憂,開放施打早期會有多少人肯去排隊? 圖為2020年12月14日,英國倫敦街頭主張反對疫苗施打、反對封城的抗議民眾。 圖/路透社

 圖/路透社
圖/路透社


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宜蘭出生,屏東長大,台北唸書,美中進修,美西就業的人生,嘗試在動靜間取得平衡,現實夢想間取捨的生醫研究員。與其上檯面發揮,選擇在台下做後勤,希望一步一步推動社會永續的理念。

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