日本「事故失敗學」：交通安全的血淚教訓

2018/11/01 陳威臣

日本的交通事業體在遭遇這些事故時的態度，相當值得我們國人省思。圖為2005年JR西日本在兵庫縣尼崎站的出軌事故。圖／法新社

交通事業，一直與人們的生活息息相關，因此交通安全，長期以來可說是備受重視。但眾人皆知的口號卻並非容易達成，至今許多安全系統，其實都是建構在過去所發生的悲劇之上。

今年（2018）的10月21日，台鐵宜蘭線的新馬站，發生了普悠瑪號脫軌翻覆的事故，造成了18人死亡，兩百多人輕重傷的慘劇。事發至今，雖然行政院拉高調查層級，並展開多項措施，期望能夠讓台鐵再度獲得信任，只不過這些作為，是否能有效地改變台鐵體質，還必須要多觀察；但鄰國日本，不管是在海、陸、空等交通運具，過去都曾發生相當嚴重的事故，當時也曾受到廣大日本民眾的質疑。

然而事故已經發生，日本的交通事業體在遭遇這些事故時的態度，相當值得我們國人省思。俗話說，失敗為成功之母，也許是日本社會自古以來即存在所謂的「失敗學」，因此許多大型交通事業體，對於過去所發生的重大事故不僅毫不避諱，還將事故相關資料展出，並納入新進員工的教材，期望從這些失敗中學習。

許多大型交通事業體，對於過去所發生的重大事故不僅毫不避諱，期望從這些失敗中學習。圖／美聯社

JR東日本算是第一個設置這類展場的交通事業單位，2002年11月1日成立的「事故的歷史展示館」，位於福島縣白河市的東日本旅客鐵道總合研修中心之內，館內展出國鐵與JR的歷次重大事故，以及其他鐵道公司所發生、但足以讓JR東日本警惕的事故。

而展示的例子更是包含了號誌冒進、閉塞無視、平交道、火災、勞災、酒駕與天災等，共十多項分類、近三十起重大事故。館內除了這些事故的資料與成因之外，還拍攝了重現事故的影片與動畫，此外其中的六個嚴重事故，還有當時的新聞報導、實際影像與被害民眾的現身說法，讓JR東日本的新進員工，暸解自身的工作，攸關社會大眾的生命安全。

就在台鐵新馬站脫軌事故發生的兩週前，JR東日本「事故的歷史展示館」，歷經多個月的重新規劃，在2018年10月5日重新啟用，並在10月9日首次邀請日本媒體入內採訪。這次的改變，新增了2014年2月發生於川崎站內的京濱東北線出軌事故的實際車輛。

在展館內直接展示殘破不堪的出軌車輛，讓採訪的媒體都驚訝不已，但JR東日本就是要將這個事故，展示給社員們警惕，期望未來不要再發生意外事故。位於關東的JR東日本如此大費周章，為的就是搭車民眾的安全。

在「事故歷史展示館」中展出的2014年JR京濱東北線意外事故。圖／JR東日本「事故の歴史展示館」

至於關西的JR西日本，2005年4月25日曾發生平成以來最嚴重的福知山線出軌事故，造成107人死亡，五百多人輕重傷的悲劇。事故發生之後，在各界的壓力下，JR西日本痛定思痛，除了大幅改革公司內部的體制，也取消了為人詬病的日勤教育制度，還將福知山線事故的始末與道歉文，放置在JR西日本的官網上，歷經13年仍然可見。此外，也在2007年，設置了「鐵道安全考動館」，提供給社員研修之用。

鐵道安全考動館共分「福知山線列車事故研修室」與「鐵道事故歷史研修室」兩部份，前者當然就是針對福知山線事故的始末，受害者與死者遺族的感受，進行社員教育，還展示了事發當時現場的模型，用以警惕未來如何保障安全。

而後者，同JR東日本一樣，將過去日本所發生過的重大鐵道事故，一一詳列，內容包含了出軌、列車相撞、列車火災、設備管理、勞動災害、平交道事故等，共展示了37件JR西日本與其他鐵道公司的各種事故。

平成以來最嚴重的福知山線出軌事故，造成107人死亡，500多人輕重傷的悲劇。圖／法新社

這些展示無疑的是針對社員進行，也因此整個JR西日本兩萬多名從業人員，都必須要前往研修，讓自身明瞭對於社會的責任。當然鐵道如此，航空業也是如此，日本的大型航空日本航空（JAL），本身也在羽田機場的維修中心，設置了「日本航空安全啟發中心」。

會設置這個機構，是因為日本航空曾在1985年8月12日，發生了前所未有的空難「日航123便事故」，當時一架波音747客機，執行東京羽田飛往大阪伊丹的123號航班，因機尾加壓艙破損，導致垂直尾翼與液壓系統遭到破壞，最後因無法操控而墜毀在群馬縣的御巢鷹山，機上524名旅客與機組員，僅有4人獲救，520人罹難。

這個慘重的事故，是人類航空史上單一旅客機事故中，最嚴重的一次。然而事故之後雖然日本政府極力想要改變日航的體制，還找來「鐘紡」（KANEBO，當時佳麗寶化妝品的母公司）的會長伊藤淳二，擔任日航會長。當時運輸省此舉，是希望可以藉由外界的力量，進而改變日航的體質，期望不要再發生同樣的悲劇，但最後卻因政治角力與內部組織的反彈，功敗垂成。

日本航空曾在1985年8月12日，發生了前所未有的空難「日航123便事故」，機上524名旅客與機組員，僅有4人獲救，520人罹難。圖／美聯社

這段歷史在山崎豐子《不沉的太陽》這部小說中得以窺探一二，但日航的舊體制的確是一大弊病，因此2004年日航集團又再度發生瀕臨事故的重大事件。有鑒於此，國土交通省通令成立第三方調查委員會，並找來航空與危機管理專家柳田邦男，擔任委員會的主委（座長），並在隔年建議，為了避免未來發生類似的安全事故，日航應該仿效JR東日本，設立「安全啟發中心」。

2006年日本航空「安全啟發中心」正式成立，日航並規定，集團所屬的所有從業人員約3萬5千人，都必須要前往安全啟發中心見學，尤其是維修部門。安全啟發中心內，最主要的展覽，就是日航123便事故的相關資料，包括當時的座艙通話錄音、新聞報導、影像、機體殘骸、以及部分由罹難者家屬所提供的遺物等。

當然，安全啟發中心也有展示世界重大空難的資料，這些血淋淋的教訓，就是要告訴員工們，當飛機維修不確實，就會造成如此慘重的傷亡，必須要謹記才能避免。除了日航員工之外，安全啟發中心還對一般民眾開放，只要透過網路或電話申請，每天開放80個名額，讓一般民眾參觀，日航也希望藉此，重建社會大眾的信心。

所謂危機就是轉機，發生災難後，端看能否從失敗中獲取教訓，才能夠避免未來再發生同樣的過錯，否則得過且過，只把運具安危交付上天，那再怎麼燒香拜佛，都沒有用了。