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日本「事故失敗學」:交通安全的血淚教訓

2018/11/01 陳威臣

日本的交通事業體在遭遇這些事故時的態度,相當值得我們國人省思。圖為2005年JR...
日本的交通事業體在遭遇這些事故時的態度,相當值得我們國人省思。圖為2005年JR西日本在兵庫縣尼崎站的出軌事故。 圖/法新社

交通事業,一直與人們的生活息息相關,因此交通安全,長期以來可說是備受重視。但眾人皆知的口號卻並非容易達成,至今許多安全系統,其實都是建構在過去所發生的悲劇之上。

今年(2018)的10月21日,台鐵宜蘭線的新馬站,發生了普悠瑪號脫軌翻覆的事故,造成了18人死亡,兩百多人輕重傷的慘劇。事發至今,雖然行政院拉高調查層級,並展開多項措施,期望能夠讓台鐵再度獲得信任,只不過這些作為,是否能有效地改變台鐵體質,還必須要多觀察;但鄰國日本,不管是在海、陸、空等交通運具,過去都曾發生相當嚴重的事故,當時也曾受到廣大日本民眾的質疑。

然而事故已經發生,日本的交通事業體在遭遇這些事故時的態度,相當值得我們國人省思。俗話說,失敗為成功之母,也許是日本社會自古以來即存在所謂的「失敗學」,因此許多大型交通事業體,對於過去所發生的重大事故不僅毫不避諱,還將事故相關資料展出,並納入新進員工的教材,期望從這些失敗中學習。

許多大型交通事業體,對於過去所發生的重大事故不僅毫不避諱,期望從這些失敗中學習。...
許多大型交通事業體,對於過去所發生的重大事故不僅毫不避諱,期望從這些失敗中學習。 圖/美聯社

JR東日本算是第一個設置這類展場的交通事業單位,2002年11月1日成立的「事故的歷史展示館」,位於福島縣白河市的東日本旅客鐵道總合研修中心之內,館內展出國鐵與JR的歷次重大事故,以及其他鐵道公司所發生、但足以讓JR東日本警惕的事故。

而展示的例子更是包含了號誌冒進、閉塞無視、平交道、火災、勞災、酒駕與天災等,共十多項分類、近三十起重大事故。館內除了這些事故的資料與成因之外,還拍攝了重現事故的影片與動畫,此外其中的六個嚴重事故,還有當時的新聞報導、實際影像與被害民眾的現身說法,讓JR東日本的新進員工,暸解自身的工作,攸關社會大眾的生命安全。

就在台鐵新馬站脫軌事故發生的兩週前,JR東日本「事故的歷史展示館」,歷經多個月的重新規劃,在2018年10月5日重新啟用,並在10月9日首次邀請日本媒體入內採訪。這次的改變,新增了2014年2月發生於川崎站內的京濱東北線出軌事故的實際車輛。

在展館內直接展示殘破不堪的出軌車輛,讓採訪的媒體都驚訝不已,但JR東日本就是要將這個事故,展示給社員們警惕,期望未來不要再發生意外事故。位於關東的JR東日本如此大費周章,為的就是搭車民眾的安全。

在「事故歷史展示館」中展出的2014年JR京濱東北線意外事故。 圖/JR東日本「...
在「事故歷史展示館」中展出的2014年JR京濱東北線意外事故。 圖/JR東日本「事故の歴史展示館」

2014年JR京濱東北線意外事故。 圖/法新社
2014年JR京濱東北線意外事故。 圖/法新社

至於關西的JR西日本,2005年4月25日曾發生平成以來最嚴重的福知山線出軌事故,造成107人死亡,五百多人輕重傷的悲劇。事故發生之後,在各界的壓力下,JR西日本痛定思痛,除了大幅改革公司內部的體制,也取消了為人詬病的日勤教育制度,還將福知山線事故的始末與道歉文,放置在JR西日本的官網上,歷經13年仍然可見。此外,也在2007年,設置了「鐵道安全考動館」,提供給社員研修之用。

鐵道安全考動館共分「福知山線列車事故研修室」與「鐵道事故歷史研修室」兩部份,前者當然就是針對福知山線事故的始末,受害者與死者遺族的感受,進行社員教育,還展示了事發當時現場的模型,用以警惕未來如何保障安全。

而後者,同JR東日本一樣,將過去日本所發生過的重大鐵道事故,一一詳列,內容包含了出軌、列車相撞、列車火災、設備管理、勞動災害、平交道事故等,共展示了37件JR西日本與其他鐵道公司的各種事故。

平成以來最嚴重的福知山線出軌事故,造成107人死亡,500多人輕重傷的悲劇。 圖...
平成以來最嚴重的福知山線出軌事故,造成107人死亡,500多人輕重傷的悲劇。 圖/法新社

這些展示無疑的是針對社員進行,也因此整個JR西日本兩萬多名從業人員,都必須要前往研修,讓自身明瞭對於社會的責任。當然鐵道如此,航空業也是如此,日本的大型航空日本航空(JAL),本身也在羽田機場的維修中心,設置了「日本航空安全啟發中心」

會設置這個機構,是因為日本航空曾在1985年8月12日,發生了前所未有的空難「日航123便事故」,當時一架波音747客機,執行東京羽田飛往大阪伊丹的123號航班,因機尾加壓艙破損,導致垂直尾翼與液壓系統遭到破壞,最後因無法操控而墜毀在群馬縣的御巢鷹山,機上524名旅客與機組員,僅有4人獲救,520人罹難。

這個慘重的事故,是人類航空史上單一旅客機事故中,最嚴重的一次。然而事故之後雖然日本政府極力想要改變日航的體制,還找來「鐘紡」(KANEBO,當時佳麗寶化妝品的母公司)的會長伊藤淳二,擔任日航會長。當時運輸省此舉,是希望可以藉由外界的力量,進而改變日航的體質,期望不要再發生同樣的悲劇,但最後卻因政治角力與內部組織的反彈,功敗垂成。

日本航空曾在1985年8月12日,發生了前所未有的空難「日航123便事故」,機上...
日本航空曾在1985年8月12日,發生了前所未有的空難「日航123便事故」,機上524名旅客與機組員,僅有4人獲救,520人罹難。 圖/美聯社

這段歷史在山崎豐子《不沉的太陽》這部小說中得以窺探一二,但日航的舊體制的確是一大弊病,因此2004年日航集團又再度發生瀕臨事故的重大事件。有鑒於此,國土交通省通令成立第三方調查委員會,並找來航空與危機管理專家柳田邦男,擔任委員會的主委(座長),並在隔年建議,為了避免未來發生類似的安全事故,日航應該仿效JR東日本,設立「安全啟發中心」。

2006年日本航空「安全啟發中心」正式成立,日航並規定,集團所屬的所有從業人員約3萬5千人,都必須要前往安全啟發中心見學,尤其是維修部門。安全啟發中心內,最主要的展覽,就是日航123便事故的相關資料,包括當時的座艙通話錄音、新聞報導、影像、機體殘骸、以及部分由罹難者家屬所提供的遺物等。

當然,安全啟發中心也有展示世界重大空難的資料,這些血淋淋的教訓,就是要告訴員工們,當飛機維修不確實,就會造成如此慘重的傷亡,必須要謹記才能避免。除了日航員工之外,安全啟發中心還對一般民眾開放,只要透過網路或電話申請,每天開放80個名額,讓一般民眾參觀,日航也希望藉此,重建社會大眾的信心。

所謂危機就是轉機,發生災難後,端看能否從失敗中獲取教訓,才能夠避免未來再發生同樣的過錯,否則得過且過,只把運具安危交付上天,那再怎麼燒香拜佛,都沒有用了。

發生災難後,端看能否從失敗中獲取教訓,才能夠避免未來再發生同樣的過錯。 圖/法新...
發生災難後,端看能否從失敗中獲取教訓,才能夠避免未來再發生同樣的過錯。 圖/法新社


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媒體工作者,資深政治幕僚,專長天上飛的、地上跑的、水中游的,喜歡透過鏡頭看世界,現居日本東京當家庭煮夫,順便觀察日本政經及文化史地。

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