印度293死出軌事故調查（下）：一味買新火車，宣傳勝於安全的失敗鐵路改革

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印度當局針對發生在2023年6月2日、20多年來最嚴重火車出軌事故進行調查，調查報吿在一個月內出爐，直指事故原因是號誌系統從根本上發生錯誤，本應用來強化安全的電子連鎖系統失靈——然而，在事故前早有多個跡象指出電子連鎖系統存在問題，若問題被及時處理，這起造成293人死亡的悲劇本可避免。而對多年來大力宣傳鐵路安全改革的印度政府而言，事故的發生和調查結果，也就不啻是重重的一巴掌。

▌事故有被阻止的機會嗎？

隸屬於印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的鐵路安全委員會（CRS）報告指出，在這次嚴重事故之前，確實是有一些跡象，「雖然號誌施工有誤，但如果巴哈納加巴扎爾車站站方有將17A／B轉轍器發生的的重複異常狀況通報技術人員，他們本來是可以追蹤到17A / B轉轍器的El邏輯訊號是錯誤的」，因此後續調查中也將由CBI查明是否有車站行車人員或是鐵路公司的操作流程疏失。

另根據印度當地媒體《Outlook》的報導，早在2023年2月初，差點發生一起和這次奧里薩省幾乎一樣的事故。當時行車控制系統讓一列對號快車轉換到貨運列車駛來的一條路線上，由於司機員警覺到此事而及時將列車停下，才避過大禍——如果這起事故發生了，那將會是一起嚴重列車對撞事件。

當時，負責這段差點出事路段的西南鐵路（Western Railway）的區經理，在2月9日的內部文件中，提到了這一事件，指出事件表明「系統存在嚴重缺陷，列車按照正確的號誌發車後，控制面盤上的行車路線卻還能變更，這已經違背了『連鎖』的基本原則。」

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對於電子連鎖系統故障的問題，CRS的報告中認為，繼電器室的維修工作並沒有得到車站的軌道電路圖或號誌連鎖圖等原始圖樣，這是一個「導致錯誤佈線的錯誤步驟」，並補充說，現場的監工修改了電路圖，導致在維修之後也沒有辦法回復原來的電路佈線。

調查報告還提到，2022年5月16日，與本次事故列車同屬東南鐵路公司哈爾格布爾地區（Kharagpur Division）的Bankranayabaz車站也發生過類似事件，原因是接線錯誤和電纜故障，報告內文指出：

種種跡象顯示，各地路線上的電子連鎖系統早就已經出現無法正常鎖定的問題，但是鐵路公司與監理部門並沒有積極處理。對此，CRS在調查報告中建議應該盡快啟動更新號誌電路的佈線圖、以及相關的技術文件和現場設備的標籤辨識。而進行號誌更新相關工作應遵循標準作業流程，對所有電路的任何更動都應使用審核過的電路圖並在相關主管在場的情況下進行；施工結束後、恢復正常行車之前應配置一個獨立的團隊來檢查和測試修改後的號誌系統等相關設備。

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▌何謂「人為錯誤」？

當鐵道部長維許那（Ashwini Vaishnaw）將釀禍的「人為」錯誤，界定在技術人員的施工疏失時，印度國會則有不同的看法，認為人為錯誤的根源應該來自於鐵路公司的管理層與政府高層。

印度聯邦議院議員賈伊拉姆（Jairam Ramesh）在個人Twitter披露了CRS的部份報告頁面，並且對其做出回應：「這就是我們長期以來一直在說的。在關注Vande Bharat列車（印度政府近年來大力推動的短途半高速列車路線計畫）的通車、新型的子彈列車、和專業部門拼拼湊湊的熱潮中，莫迪政府在鐵路安全的基礎設施議題上實際上卻是『全面棄守』，因為這些議題不會被拍下照片和成為頭條新聞。」

在印度國大黨（AICC）總部舉行的記者會上，發言人蘇普麗亞（Supriya Shrinate）也針對執政的印度人民黨（BJP）以及CRS的報告進行了抨擊，並表示政府有責任確保鐵路行車安全：「我們呼籲民眾不要落入熱食餐點供應和新的Vande Bharats列車的話題陷阱之中。確保鐵路旅客的安全才是首要之務，政府有責任確保人們安全抵達目的地，而不是一直在炫耀新的車子。」並補充道：「政府的所有謊言都在這份報告中一目了然」。

聯邦院議員兼草根黨發言人德瑞克（Derek O'Brien）表示：「印度的旅客列車被忽視，到現在仍然是移動太平間。在國會裡，反對黨經常對嚴重問題發出警訊，並提出建設性的意見，但沒有人聽，因為公關宣傳永遠優先於乘客安全。」

人民院議員馬尼卡姆（Manickam Tagore）更是大力抨擊政府，質疑維許那如何心安理得，因為「他的不作為，殺死了數百名相信自己可以活著回到家的旅客」。

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▌安全改革有對症下藥嗎？

根據《紐約時報》專欄，印度政府近年來不斷大動作宣傳鐵路安全改革措施，上一個財政年度（2022年），印度政府在該國鐵路系統上的支出接近300億美元，較前一年增長15%。

然而，總預算雖大幅增加，用在基礎設施的金額比例卻是縮小，印度審計部報告指出，用在鐵路軌道相關設施更新的金額不斷減少，部份官員甚至沒有把預算執行完畢，鐵路支出又大多用在一些「非急迫性」的項目上，像是買新的機車、車輛、相關宣傳工作，而非將號誌系統升級，這導致了過去四年來頻繁的鐵路事故。

火車出軌始終是印度鐵路事故中最大宗的案件，根據印度政府2019到2020年的鐵路安全報告書資料顯示，出軌佔了全部鐵路事故的70%，高於前一年度的68%。（其次是火車起火和衝撞，分佔事故總數的14%和8%）。

然而基礎設施的更新確實是可以達到效果的，近年來印度透過改善號誌系統、軌道端基礎設施以及消除無人看守的平交道而大幅提高了安全性。根據印度鐵道部在世界災害管理大會（World Congress on Disaster Management）上提交的報告指出，出軌事故在印度有顯著的減少，從2011~2021的十年中，平均每年「只有」50多起出軌，在此之前，從1980年到2000年左右，印度平均每年出軌的案件量高達475起。

曾三次擔任鐵道部長的在野黨西孟加拉省省長班納吉（Mamata Banerjee）表示，列車上沒有安裝列車自動防護系統，否則事故是可以避免的。這指的是印度自行開發的Kavach系統（相當於其他國家的ATP列車自動防護系統），但是列車自動防護系統也有侷限，如果軌道端裝置失效，列車端的系統同樣沒有辦法發揮功能。更何況此次印度出軌事故就是在軌道端接錯線，電子連鎖系統根本沒有查核到錯誤，那麼即便有安裝車上系統，其實也無法防止進路錯誤。

當硬體設備系統不穩定時，能夠填補所有細節並且平衡系統問題的就會是鐵道從業人員了。

聯邦院議員比諾伊（Binoy Viswam）投書當地媒體，表示他多年來不斷在國會內外對政府提出建言，以及多次去函鐵道部長，要求政府重視鐵路安全以及Vande Bharat等豪華列車通車後造成的遷徙正義以及貧富差距等問題，但是都在政治派別的習慣性反對下遭到漠視。

比諾伊提到：「莫迪政府對新自由主義、私有化和裙帶資本主義的依賴造成了我國安全相關職務的巨大短缺。鐵路也不例外。截至2023年1月的資料顯示，有多達30多萬個公部門約聘職缺。這些空缺包含負責安全、維護和工程的職位，光是在中央區鐵路（Central Railway），28,650個缺額中就有14,203個員額屬於安全職類。」

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前鐵路工程師、退休鐵路號誌工程師協會（IRSE）行政官員維爾馬 （Alok Kumar Verma） 表示：「適當的檢查、維修以及細緻的列車控制等基本工作至關重要…所有相關現場人員都應該獲得足夠的封鎖維護時間和後勤支援，例如材料和人力的準確運送，故障診斷和維修的技術支援，值班站長、司機員、保全、道班工、號誌人員等都應該得到足夠的休息」。

維爾馬補充，設施維護不足問題的根本原因是「關鍵路線的嚴重壅塞」，「這個問題會造成列車誤點、行車順序混亂等連鎖反應，還有升級各種技術和提供良好的工具也同樣重要。」

印度媒體《The Hindu》於5月31日一篇頗具先見之明的報導指出，鐵路當局擔憂事故率上升，已要求鐵路公司的高層主管「嚴格評估工作人員的工時，特別是東岸鐵路和東南、中央鐵路，並應緊急作出修正」，而6月奧里薩的出軌事故正是發生在東岸鐵路的繁忙區域。

鐵路系統，尤其是事故，長期以來一直影響著印度政治人物的命運——鐵道部長一直是最搶手的內閣職位之一，因為它在工商界非常具有影響力（因手上大筆的基礎設施預算），當印度朝野政治人物都仍然把鐵路安全問題聚焦在一般設備的採購上，「人」在鐵路系統中的重要性似乎還是未被注意到。

缺乏對於從業人員的制度協助與設備輔助的思維，以及鐵路基礎設施的持續落後，或許就是為何印度政府雖然已經透過改善部份基礎設施而大幅降低事故發生，卻還是避免不了這一場嚴重悲慘事故的原因；儘管現任印度政府確實有將鐵路安全放在自己的政策宣示中，但此次事故的發生，似乎都在提醒印度政府和關注這起事故的所有人，或許還是有一些重要的環節被忽略了。

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