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瘟疫試煉德意志(中):救病但救不了自己的畸形醫療系統?

2020/05/11 黃哲翰

站在防疫第一線的德國醫護,承受高壓之餘,往年畸形的醫療改革,更讓他們脆弱不堪。圖...
站在防疫第一線的德國醫護,承受高壓之餘,往年畸形的醫療改革,更讓他們脆弱不堪。圖為4月,德國醫護人員以裸身,象徵個人防疫裝備(如口罩、防護衣...等)缺乏,對前線造成的染疫風險,以示抗議。 圖/blankebedenken

▌前篇:〈瘟疫試煉德意志(上):「德式防疫」一言難盡的神話破除〉

2003年,德國政策轉入「醫療商業化」。為了鼓勵市場競爭,新制健保的給付額之低,在所有OECD國家中敬陪末座。以急診為例,醫院每收治一名(毋須轉住院的)急診病患,健保給付平均只有30歐元——X光或電腦斷層掃描等檢查也都得全包在這30歐元裡吃到飽。

再者,德國醫院過剩的比例實在太高了(專家評估全國2,000多家醫院中,超過一半是多餘的)。在這種情形下,醫療市場的退場機制直接變質成所有醫院的叢林存亡戰。

最後雪上加霜的是,各地方政府也以醫療改革為名,變賣公有醫院、刪減醫療預算。德國醫療預算的分工是:地方政府負責醫院硬體支出,而聯邦健保給付則負責病患開銷與醫護人事費用。地方政府縮減預算,醫院只得挪用原本就吃緊的健保給付到硬體支出上,從而更排擠了相較之下可以「彈性調整」的人事費用和病患開銷。

德國醫療改革至今已17年,醫療系統持續往畸形的方向發展:儘管數以百計的小型醫院遭到淘汰退場,但整體而言不但沒有節省醫療開銷,2009年到2019年健保支出還從1,670億暴增到2,460億歐元(奇妙的是,德國健保還是賺錢的)。

「德式防疫」頗受國際外媒讚譽為歐洲模範,但撥開內裏翻看,醫療體系卻是千瘡百孔。圖...
「德式防疫」頗受國際外媒讚譽為歐洲模範,但撥開內裏翻看,醫療體系卻是千瘡百孔。圖為一名自新型冠狀病毒中康復的法國老者,接受德國的醫療援助,於德國醫院治癒出院。 圖/美聯社

暴增的開銷多半落到錯誤的地方:醫院在低價吃到飽的生存競爭中,要大拚「翻桌率」,因而輕率地進行非必要的子宮摘除、髖關節置換......等手術——德國這些手術的人均施行率在世界排行數一數二。

與開銷爆炸相反地,醫療品質則持續下跌:醫院進行病態的撙節,裁減人力使得醫護普遍過勞。由於欠缺人力而關閉病床、急診病患在各醫院之間被當人球踢的情況並不鮮見。此外,醫院清潔也難以依規定貫徹,這直接造成院內感染情況普遍相當嚴重(德國醫院衛生協會DGKH估計,每年有超過100萬起院內感染)。

特別是護理人員的工作環境更為血汗,平均每名護理人員要照顧13名病患,居世界之冠(英國護病比是8.6、美國是5.3,而「台灣之光」也是13)。再以加護病房為例,有97%的護理人員認為工作負擔正逐年惡化,結果就是高達37%都想離職。

以上種種早已不是新聞,但就在COVID-19即將叩關德國的前夕,上述問題卻都不在政治人物與民眾的擔憂之列。

德國平均每名護理人員要照顧13名病患,居世界之冠(「台灣之光」也是13)。儘管這...
德國平均每名護理人員要照顧13名病患,居世界之冠(「台灣之光」也是13)。儘管這些早已不是新聞,但就在COVID-19叩關德國的前夕,這些問題卻都不在政治人物與民眾的擔憂之列。圖為科隆專門針對公職人員的病毒篩檢檢測站。 圖/路透社

▌狂歡嘉年華的病毒溫床

對彼時的德國社會而言,中國疫情太遙遠太煽情、而鄰近的義大利疫情則還未爆發,醫療系統因疫情而崩潰的景象太過抽象。部分媒體對疫情可能帶來嚴重後果的報導與示警,還往往被貼上「危言聳聽」的標籤。

但這種詭異緊繃的社會氣氛到了2月下旬,很快就煙消雲散,因為——嘉年華假期來了!

全國民眾拋下煩惱,在當局沒有任何具體防疫措施的情況下,湧入各地街頭扮裝遊行的行列,於樂隊演奏聲中手舞足蹈,歡慶過後三五好友再到擠滿顧客的小酒吧續攤。同時民眾也紛紛利用假期出遊,而最熱門的出遊點之一,就是鄰近南德的奧地利滑雪度假勝地伊施格爾(Ischgl)。但多數人此刻都沒有意識到,病毒已避過歐洲人的耳目,在這裡開了後門。

根據奧地利專家的回溯調查,COVID-19應早在2月初就已於伊施格爾散播開來。此地的零號病患為一名在雪後俱樂部工作的瑞士女性。隨後,一名男性酒保成為超級傳染者,病毒則經各國遊客散佈到歐洲各地。

詭異緊繃的社會氣氛到了2月下旬,很快就煙消雲散,因為——嘉年華假期來了!圖為今年...
詭異緊繃的社會氣氛到了2月下旬,很快就煙消雲散,因為——嘉年華假期來了!圖為今年2月德國的狂歡節活動。在狂歡氣氛中,殊不知病毒已避過歐洲人的耳目,在這裡開了後門。 圖/美聯社

就在德國進入假期狂歡模式的同時,歐洲人的生活世界開始豬羊變色:義大利確診人數突然暴增,此後疫情開始一發不可收拾。至於地球另一端的世界,WHO則宣稱:中國的疫情已獲控制。

2月25日,德國北萊西法邦(Nordrhein-Westfalen)的海因斯山縣(Kreis Heinsberg,位於德國/尼德蘭邊境,為德國疫情最嚴重的災區)在當地嘉年華過後,一對夫妻先後確診,丈夫重症進加護,感染源不明,打破了前此德國社會表面的鎮定。聯邦健康部長史潘(Jens Spahn)這才在記者會上一改態度,表示德國已處於疫情大爆發的開端,形同承認過去「審慎從容」之防疫方針的失敗。

緊接著,西南部巴符邦(Baden-Württemberg)的海爾布隆(Heilbronn)也驚傳群聚感染。一名養老院的護理人員從義大利度假回來後,在院內造成傳染。這個案例也代表著往後德國療養機構院內感染始終嚴峻的處境

狂歡節假期後,德國疫情開始爆炸,聯邦健康部長史潘(Jens Spahn)這才在記...
狂歡節假期後,德國疫情開始爆炸,聯邦健康部長史潘(Jens Spahn)這才在記者會上一改態度,表示德國已處於疫情大爆發的開端,形同承認過去「審慎從容」之防疫方針的失敗。圖為賣著布製口罩的柏林市集。 圖/法新社

▌病毒恐慌與睥睨:兩極化的防疫態度

狂歡假期結束後到3月上旬之間,德國各邦相繼淪陷,民眾的反應也迅速兩極化:

一方面,人們一窩蜂囤積物資、搶購食物和消毒用品。這段期間,罐頭銷量暴漲3倍,酒精的銷量增加171%,衛生紙的銷量也莫名其妙增加了157%。網路上流傳著柏林的奧客在連鎖藥妝店dm和店員爭奪衛生紙的畫面,以及洛陽紙貴、買咖啡用衛生紙付款(攝於杜拜)、農民趁著好價錢在田裡搶種衛生紙的諷刺短片

對此,羅伯特.科赫研究所(RKI)出面呼籲民眾:毋須恐慌,德國境內感染的風險「有限」(mäßig,儘管當局追蹤個案接觸史的能力已瀕臨極限);並且堅稱「一般民眾日常不必戴口罩」,因為沒有明確證據顯示口罩能預防感染;同時也認為民眾不需使用酒精消毒,平時只要以肥皂勤洗手即可。

但這種呼籲也加劇了另一個極端:睥睨疫情。隨著媒體每天報導急速失控的疫情、民眾掃貨的亂象、部分專家的警告、以及醫護人員遭感染的狀況,人們對媒體「製造恐慌」的反感也越來越歇斯底里,報導留言區經常可以看到滿滿的出征鄉民,指責媒體不要把區區咳嗽打噴嚏的小病報導成毀天滅地一樣。

民眾對於病毒的態度趨於兩極,部分人們對媒體「製造恐慌」的反感越來越歇斯底里,報導...
民眾對於病毒的態度趨於兩極,部分人們對媒體「製造恐慌」的反感越來越歇斯底里,報導留言區經常可以看到滿滿的出征鄉民,指責媒體不要把區區咳嗽打噴嚏的小病報導成毀天滅地一樣。圖為德國疫情期間的得來速市集上,一間肉品攤販。 圖/路透社

從容淡定,一切照常,頂多隨身一瓶消毒液擦擦手,彷彿變成一種政治正確的新姿態。

足球重鎮多特蒙德(Dortmund)的球賽照常舉行,依舊是大批球迷湧入,無人戴口罩。一名球迷被問到是否擔心被傳染時,在鏡頭前聳聳肩表示:

我是男性,抽菸抽到肺都壞了,要中獎也是我中獎——但人生就是這樣,總是有風險的。

兩位球迷大叔在人群中一派輕鬆地從口袋掏出一小罐乾洗手膏,對著鏡頭抹起手來,然後說:「就是這麼簡單,把手弄乾淨就沒事啦,那些歇斯底里的都太誇張了。」

直到3月中旬以前,都仍有不少淡定的德國民眾繼續前往伊施格爾滑雪。「這陣子Corona這個話題正熱是沒錯啦,但當時也沒什麼注意事項和旅遊警告,額外帶罐消毒用品就了事了。」一名滑雪客事後受訪時表示。根據4月初的調查結果,光是從伊施格爾帶回北萊西法一個邦的感染人數就將近千人,全國的黑數則難以估算。

「要中獎也是我中獎——但人生就是這樣,總是有風險的。」圖為德國足球場邊,因應疫情...
「要中獎也是我中獎——但人生就是這樣,總是有風險的。」圖為德國足球場邊,因應疫情無人可觀賽,於是用紙板替代的場面。 圖/歐新社

▌篩檢、隔離、口罩供給:不充分的抗疫準備

疫情進入3月中旬後,呈現爆炸性的發展。短短10天之內,全國確診人數從1,000人增加到將近2萬。

3月17日,RKI才終於將德國境內感染風險調整為「高」。隔天,梅克爾執政15年來首度向大眾發表重要國是談話,將疫情定調為自二戰以來聯邦德國遭遇的最大挑戰。同一天,汽車龍頭福斯、戴姆勒、BMW的生產已全線停擺。

在歷經爭論後,德國終於在23日實施全國性的外出限制:超市和藥局以外的商店全數關閉,民眾除了上班、就醫、慢跑、遛狗以外,應避免外出;外出要保持1.5公尺的社交距離,除了同住者以外,超過兩人以上不得群聚,違者可以取締開罰。

但就在梅克爾於記者會宣布上述措施後的當天稍晚,她就被居家隔離了——因為之前幫她施打肺炎鏈球菌疫苗的家庭醫師,被確診感染武漢肺炎(所幸其後篩檢結果皆為陰性)。

從不需要戴口罩,到一「罩」難求。 圖/歐新社
從不需要戴口罩,到一「罩」難求。 圖/歐新社

此時德國確診案例增加的曲線直逼義大利,約每3到5天倍增一次。3月27日,全國確診案例突破5萬。同日,聯邦內政部的專家建議採取南韓模式,進行大量篩檢並確實隔離病患:凡是屬於確診者的接觸圈、且懷疑自己染病者,都可接受篩檢——換句話說,德國之前在篩檢和隔離上都做得不夠徹底。

在此之前,民眾必須要出現症狀且有接觸旅遊史、或是屬於高風險族群,才可能排到篩檢。此外,輕症確診者被要求自行居家隔離,但實際上缺乏控管機制,確診者外出趴趴走的情況也時有所聞。

沸騰失控的疫情終於在3月28日導致第一起政治悲劇:黑森邦(Hessen)的財政部長雪佛(Thomas Schäfer)被發現陳屍鐵軌,警方研判死因為自殺。該邦邦長解釋,雪佛應是因為無法承受疫情所帶來的財政紓困壓力而自殺。

COVID-19在3月造成的大震撼,簡單粗暴地終結了德國當局自1月底以來的曖昧遲鈍、以及民眾在恐慌和睥睨之間的矛盾搖擺。同時也暴露了聯邦政府除了輕忽誤判之外、事前還毫無準備的事實。

「我們需要更快的網路!」防疫在家期間,許多德國人如此吶喊,抱怨德國惡名昭彰的龜速...
「我們需要更快的網路!」防疫在家期間,許多德國人如此吶喊,抱怨德國惡名昭彰的龜速網路。 圖/美聯社

首先是篩檢的問題。在疫情大爆發前,聯邦健康部就已公佈COVID-19的通報標準,部長史潘當時還自信地宣稱「可提供全面篩檢」。當時德國各地已有不少具旅遊接觸史的民眾,因出現疑似症狀而求診。但聯邦與各地的衛生機關之間顯然欠缺溝通,通報篩檢毫無組織、檢驗試劑也準備不及。

例如:一名漢堡的家庭醫師向《時代週報》描述了她在2月中的經驗:當她為患者連繫篩檢通報事宜時,當地健康局和醫師公會都一問三不知,而實驗室則把她送交的樣本給當皮球踢走了。

到了嘉年華假期後,德國疫情開始升溫。柏林市府的一名衛生主管坦承,無法讓所有符合通報標準的病患都接受篩檢——否則所有實驗室將陷於癱瘓。他只能讓那些症狀嚴重程度達急診收治標準的民眾接受篩檢,至於其他有症狀者,只能放任他們在家自主健康管理,除此之外別無它法。

然而早在2月,就有專家與業界人士針對檢驗能量的問題向聯邦政府示警,但未獲後者正視。

柏林市府的一名衛生主管坦承,無法讓所有符合通報標準的病患都接受篩檢——否則所有實...
柏林市府的一名衛生主管坦承,無法讓所有符合通報標準的病患都接受篩檢——否則所有實驗室將陷於癱瘓。他只能讓那些症狀嚴重程度達急診收治標準的民眾接受篩檢,至於其他有症狀者,只能放任他們在家自主健康管理,除此之外別無它法。 圖/路透社

同樣早在2月初史潘就接獲警告的,還有口罩的問題。當時口罩進口商已針對中國在世界各地搶購口罩一事向當局示警,但後者同樣沒有及早反應。

這直接造成疫情爆發後,醫護人員因缺乏防護感染的情況嚴重(至少到4月中為止,超過6,000名醫護感染),而當局卻無法掌握狀況。醫護人員甚至還必須發揮創意自救,例如向養豬場借用10年前為了防豬流感而準備的FFP口罩、向汽車烤漆業者借面罩、拿潛水面鏡來湊數...等等。口罩價格甚至可以暴漲到25倍,邦與邦、縣與縣之間互搶,而各地醫院還陸續傳出監守自盜的口罩竊案。

直到4月底,醫療機構與療養院缺口罩的情況仍鮮有改善,許多醫院都被迫將口罩回收消毒重複使用

4月底,一批來自中國的防疫物資,抵達德國萊比錫的機場。 圖/法新社
4月底,一批來自中國的防疫物資,抵達德國萊比錫的機場。 圖/法新社

沒有提前確保口罩供應一事,甚至扭曲了德國當局的公衛決策:

RKI的官方專家們從疫情升溫之初,就主張民眾戴口罩「毫無意義」,理由是:(非FFP級的)口罩不能杜絕戴口罩者被感染;這讓德國許多公衛專家相當不解,認為RKI的說法顯然在刻意模糊焦點。因為就算不能杜絕戴口罩者被傳染,但是確實能防止戴口罩者經飛沫傳染給他人,這在公衛上絕非「毫無意義」。

RKI之所以如此認為,並不是因為他們在公衛專業上屬於所謂「疑口罩派」。《明鏡週刊》直接挖出RKI在2012年針對冠狀病毒疫情的預案,裡面明確地將戴口罩列為防疫對策:「(口罩)原則上對於配戴者與他人而言,都能帶來更好的防護。

顯然RKI是自己打了自己的臉。對此,《明鏡》揭穿了國王的新衣:聯邦政府對口罩一事曖昧被動、宣稱民眾不必戴口罩,是因為當局根本就沒有確保口罩供應,擔心排擠到醫護人員的使用。這對原先既不習慣配戴、也懷疑口罩效用的德國大眾,無疑造成惡劣的影響。

——▌下篇待續...

《明鏡》揭穿了國王的新衣:聯邦政府對口罩一事曖昧被動、宣稱民眾不必戴口罩,是因為...
《明鏡》揭穿了國王的新衣:聯邦政府對口罩一事曖昧被動、宣稱民眾不必戴口罩,是因為當局根本就沒有確保口罩供應,擔心排擠到醫護人員的使用。圖為聯邦衛生部長史潘,終究還是與先前說詞矛盾地,戴起了口罩。 圖/路透社


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