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致命災難兩關鍵:倫敦惡火一年後的「格蘭菲調查報告」

2018/06/05 轉角24小時

2017年6月14日,英國倫敦發生格蘭菲塔大樓火災。 圖/路透社
2017年6月14日,英國倫敦發生格蘭菲塔大樓火災。 圖/路透社

【2018. 6. 05 英國

致命災難兩關鍵:倫敦惡火一年後的「格蘭菲調查報告」

英國格蘭菲塔大樓(Grenfell Tower)71死的火災悲劇,即將屆滿1年。由官方任命的「格蘭菲塔調查團」(Grenfell Tower Inquiry),在6月4日的公開聽證會上,首次公布5位專家的調查報告;報告指出,格蘭菲塔大樓的消防設施「不合規定」,尤其是採用易燃建材的雨屏外牆,以及失當的火災救援指示——這2項致命的關鍵因素,吞噬了大樓住戶死裡逃生的黃金時間。

2017年6月14日凌晨,位於英國大倫敦地區西部,總共24層樓高的格蘭菲塔大樓,從4樓16號的廚房竄出惡火,火勢罕見地迅速在數小時內吞沒整棟建築。「我從來沒有看過像這樣整棟著火的建築。沒人看過。簡直是難以置信。」當時前往救火的倫敦消防隊(LFB)專員柯頓(Danny Colton)如此描述火光薰天的凌晨大火。

是什麼原因,讓星星之火燒毀整棟住宅大樓,造成71人死亡的悲劇?

▌「連串燒」的外牆包覆系統

為了調查格蘭菲塔大樓的火災真相,英國首相梅伊在災後隨即指示成立「格蘭菲塔調查團」,並任命退休法官摩爾-比克(Martin Moore-Bick)擔任主席。

祝融慘劇過後將近一年,調查團在4日的公眾聽證會上,發表蘭恩博士(Dr Barbara Lane)、多雷洛教授(Prof. Jose Torero)、比斯畢教授(Prof. Luke Bisby)、戴伊教授(Prof. Niamh Nic Daeid)、陶德(Colin Todd),共5位消防相關領域專家的調查報告。

據消防工程專家——蘭恩博士(Dr Barbara Lane)——的報告,讓格蘭菲塔大樓成為死傷慘重的惡火地獄,頭號致命關鍵,即是不合規定的外牆包覆層系統。

1972年落成的格蘭菲爾大樓,在2016年完工、斥資1千萬英鎊(約3.9億臺幣)的整修項目中,在「雨屏外牆」(rainscreen cladding)上使用了易燃建材,加上窗框未保留防火間隙,兩者加成效果下,使得火苗得以沿著外牆,在半小時內就迅速垂直向上延燒到頂樓,進而包覆棟大樓。

並且,「目前沒有證據顯示,任何的設計或營建團隊有確實檢測雨屏外牆系統的防火性能」,包含當地政府委託管理大樓的「肯辛頓與切爾西房客管理組織」(TMO)、倫敦消防隊,都並沒有對新裝修的外牆包覆層進行火災風險評估,安裝過程與把關大有問題。

另一位消防工程專家陶德(Colin Todd)亦表示,格蘭菲塔大樓的雨屏外牆,並沒有施行英國政府的《BS 8414》外牆消防測試;而目前在英國仍有超過300棟高樓住宅項目,安裝類似的外牆包覆系統。

「為何沒人叫他們快逃?」圖為英國《每日電訊》報紙,2018年6月5日的頭版。 圖...
「為何沒人叫他們快逃?」圖為英國《每日電訊》報紙,2018年6月5日的頭版。 圖/《每日電訊》報紙

▌失靈的「原地待救」指示

蘭恩博士亦指出,另一項造成傷亡如此重大的原因,還有消防單位當時「留在原地,靜待救援」的救災指示未能及時應變,有延誤逃生黃金時間的疑慮。

據英國《每日電訊》報導,2017年6月14日凌晨12點54分,位在4樓16號起火點的住戶克貝德(Bahailu Kebede)向消防隊撥出了第一通求救電話。在聽證會上公開的電話錄音中,克貝德焦躁呼喊:「快快快!起火了!」

12點59分,第一批消防隊火速抵達現場,持續下達「留在原地,靜待救援」(stay put)的救災指示原則;將近半個小時後,1點26分,火勢已因外牆的可燃性外包覆層等因素,從4樓快速竄升到高樓層。蘭恩認為,消防隊「留在原地」的救災指示,此時因火勢過速、過猛,「實質上已失效」,然而要一直到2點47分,消防隊才正式下達疏散逃離的指令。

從消防隊接到火災通報的12點55分,到惡火一發不可收拾的1點26分,蘭恩表示,這半個小時間,大樓樓梯應該還未濃煙漫布,足以逃生,應「在初期盡早完全撤離」;多雷洛教授(Prof Jose Torero)也認為,「原地等待救援」的原則,當火勢還控制在4樓16號時,是洽當的對策沒錯,但當火勢蔓延開來,便該改變策略。

另外,當熊熊烈火不斷攀往高樓層之時,卻沒有消防隊員能深入到20層樓以上救援。蘭恩表示,她「並未發現高樓層的人在火災期間有得到來自倫敦消防隊的任何救助。」在23樓,僅有2名災戶生還;10層(包含)以下未有人員死亡。

調查組織首席律師米利爾特(Richard Millett QC)也提出,火災當下出動的警用直昇機,可能導致看見直昇機的受困住戶認為,應該逃到頂樓待救,有加重傷亡可能的疑慮。

除了這2項重大因素之外,報告也指責,大樓的緊急避難系統,在面臨重大災害時卻幾近全面失靈。

從起火層到頂樓、曾在2011年重新換裝的106扇防火門,「不符消防規定」;防火時效應為60分鐘的防火門,僅僅撐了短短的20分鐘,功效不到3分之1。擋火的防線已然失效下,濃煙與火勢節節逼近大樓各處之時,格蘭菲塔大樓消防管線卻「沒有水」,讓消防隊必須先將管線與給水幫浦連結,才能在大樓內部灑水,耽擱了一開始就控制住火勢的時間。

同時,通風系統未能有效將濃煙排出之下,大樓內的唯一逃生樓梯以及大廳,滿是黑煙濃霧,難以逃生。加上電梯失靈,迫使消防隊員必須從樓梯搬運重型的滅火器具,又再度讓救災的腳步變得拖沓緩慢。

在4日的專家報告聽證會上,米利爾特亦嚴詞警告有關單位組織及個人,應知無不言、積極配合提供相關證據,切勿「推諉責任」:

應認知到他們在格蘭菲塔大樓,演變成重大災害,環環相扣的事件中,他們扮演了什麼角色。

在米利爾特的開案陳詞之後,格蘭菲塔調查團也表示,除了專家的調查報告,在接下來的數週,也將陸續展開其它的公開聽證:6月21日,將針對起火點的4樓16號,聽取相關證言;25日,將傳召52名消防隊員;而該大樓住戶、倖存者,將在9月5日提供口頭證詞。

格蘭菲塔大火將屆一年,調查團持續調查火災真相。 圖/美聯社
格蘭菲塔大火將屆一年,調查團持續調查火災真相。 圖/美聯社

格蘭菲塔大樓4樓16號,起火現場。 圖/美聯社
格蘭菲塔大樓4樓16號,起火現場。 圖/美聯社



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