台灣看病好便宜？台日都是「點值制」，比較台灣健保與日本醫療的風險分配邏輯

台灣的醫療便利性、加上全民健康保險的支持，使多數人能以極低門檻取得醫療服務。然而在公共討論中，關於健保財務壓力的來源往往存在某些簡化、甚至錯置的理解，例如：將資源負擔歸因於旅外國人短期回國使用健保。這樣的說法不僅忽略制度本身的設計，也遮蔽了醫療資源分配的問題。

為了重新定位這個討論，本文將以台灣與國人長期旅居比例較高的日本為對照，簡要分析兩國醫療保險制度的差異及其風險分配邏輯。

低價醫療的代價：總額制度下的風險吸收

台灣的醫療，很少有人會因為「太貴」而放棄就醫。然而，這並不意味著醫療成本不存在，而是被轉換為另一種形式，由制度內部吸收。

在台灣健保的計價方式並非直接以貨幣「元」作為支付醫療服務的單位，而是依據規定先將每項診療、手術、檢查等醫療行為換算成對應的「健保點數」後，由各醫療院所依其所提供的醫療服務申報點數，再由健保署依最終核定的點值換算實際給付金額。

健保每年（或各分區、各部門）都有預先設定的支付總額。由於總額固定，而醫療院所申報的總點數會隨醫療需求增加而變動，因此每點實際代表多少金額，必須待申報完成後才能計算。若全體申報總點數超出總額，每點的實際給付金額便會低於 1 元；反之，才可能接近或達到 1 元。因此，健保點值並非固定價格，而是一種事後結算的浮動換算率。

也因此在現行總額支付制度下，醫療體系置於一種需自行調節的結構之中：當整體醫療量增加時，各部門與分區點值可能隨之下降，使多數醫療行為共同承擔給付縮減的結果。

於是，醫療資源的稀缺並非透過價格上升呈現，而是透過壓縮單位報酬來吸收。健保署歷年業務報告中，也可見不同部門點值並非 1 元，例如近年（2023-2025年）醫院總額點值多落在 0.85-1 元的區間，因地區與時期而異；門診透析點值則在 0.92-0.97 元左右。

在此機制下，門診量的增加不會直接導致系統停止運作，而是反映在點值下降與單位報酬被壓縮。值得注意的是，這種「連動式調整」雖非所有醫療服務完全使用同一點值，但在各自總額部門內，仍可能使得急重症、外科與長時間照護等高耗時、高風險的醫療服務，未必能因其必要性而獲得相對穩定的資源保障。

因此，問題或許不在於個別使用者是否「濫用」醫療，而在於制度如何設計資源調節機制，以及在資源有限的情況下，選擇由誰來承擔調整所帶來的壓力。

在國際比較中，台灣全民健康保險長期被視為「高效率、低成本、高可近性」的制度典範。根據健保署《2023 年全民健康保險統計動向》，台灣 2023 年經常性醫療保健支出占 GDP 比重為 7.2%。經濟合作暨發展組織（OECD）發表的《Health at a Glance 2023》則指出，OECD 國家經常性醫療保健平均約占 GDP 9.2%，日本約為 11.5%。這顯示台灣以相對較低的總體醫療支出，維持高度可近性的醫療服務。

同樣是點數制，為何結果完全不同？

台灣與日本皆以「點數」作為醫療服務的計價單位，但其點數的性質並不相同。台灣與日本透過不同的給付機制，決定醫療資源短缺時的運轉模式。

台灣採取總額支付制度，由政府事前設定年度醫療總預算，再依醫療機構申報點數，於事後換算每點價值。這裡需要特別說明的是，台灣並非全國所有醫療服務共用單一點值，而是依不同部門、分區與服務類別結算；但其共同特徵是點值具有浮動性，並會受到申報量與總額預算之間的關係影響。

相反地，日本依據厚生勞働省制定的「診療報酬點數表」，明確規定各項醫療行為之點數，並固定每點為 10 日圓。該點數表通常每兩年檢討一次，由政府透過定期改定調整價格，而不是在日常結算中讓點值隨醫療總量浮動。日本在 2024 年的改定中，將診療報酬本體改定率訂為 +0.88%，藥價等則另行調整，反映其以定期價格修正控制支出的制度特色。

簡單總結來說，台灣的點數屬於「事後浮動價格」，日本則屬於「事前確定價格」。

在台灣制度下，醫療總量的增加可能導致點值下降，使同一部門或同一總額範圍內的醫療行為共同承受給付縮減。這並非不同疾病之間的直接排擠，而是一種透過價格機制產生的「連動式風險」：醫療服務在各自總額部門內，隨總量波動共同承擔折價。此一設計的結果是，醫療體系內部形成某種「風險共同體」，由醫療提供者分擔財政壓力。

相對而言，日本透過固定點值避免此種連動。醫療機構依既定價格提供服務，收入具有較高可預測性；政府則透過定期調整價格，控制整體醫療支出，而非在事後將風險回推給醫療現場。

高額療養費制度：將風險外部化給國家

在重大疾病給付方面，日本設有「高額療養費制度」設定患者每月自付額上限。依厚生勞働省資料，未滿 70 歲、年收入約 370 萬至 770 萬日圓的一般所得者，其月負擔上限為 8萬100 日圓外加「醫療費超過 26萬7,000 日圓部分的 1%」；若 12 個月內多次達到自付額上限，第 4 次起則可降至 44,400 日圓。

此一制度的重點是為個人負擔設定下、上限，換言之，即使醫療費用高昂，患者的財務風險仍可被制度性封頂，超過一定額度後由保險體系（國家）承擔。

相較之下，台灣雖對多數基本醫療提供高度保障，但對部分新藥、進階醫材與特定治療，仍存在顯著的自費空間。這使得患者在面對重大疾病時，可能從「低負擔」快速轉入「高自費」情境，且缺乏類似日本高額療養費制度那樣普遍適用的每月負擔上限額。

以新藥給付為例，日本長期有新藥承認後原則上需於 60 日、最遲 90 日內進行藥價收載的制度慣行；日本製藥工業協會資料也指出，2015 至 2021 年藥價收載的新藥中，約 93.4% 在 60 或 90 日規則內完成收載。相對地，台灣癌症新藥與部分創新藥納入健保給付的等待時間，常被病友團體與媒體指出需 700 天以上。須特別點出的是，此處不宜簡化為「台灣不給付」，而應理解為：在總額與預算限制下，高成本新藥的可近性更容易受到財務結構影響。

從支付制度到「風險配置單位」

若將上述差異抽象化，台、日兩國制度的關鍵分野，並不僅在於價格或效率差異，而在於「風險配置單位」的不同。

台灣透過總額制度，將醫療體系本身作為主要的風險承擔單位。當整體支出上升時，風險首先由醫療機構吸收，其表現在點值下降與報酬壓縮上；在特定領域，則進一步轉嫁至個人自費。

而在日本，風險配置則較明確地分散於國家、保險體系與個人之間。日本透過固定價格維持醫療服務的穩定性，再透過高額療養費制度限制個人損失上限，使重症與高額醫療風險較多由制度吸收。

換言之，兩國的差異不在於是否存在風險，而在於風險的落點有所差異。

日本制度的另一面：高齡化與現場壓力

不過，這並不代表日本制度沒有壓力。只是相較於台灣以點值浮動與總額控管吸收成本，日本的壓力更常以高齡化、財政支出、人力配置與區域醫療落差的形式出現。

根據日本總務省資料，2024 年日本 65 歲以上人口占總人口 29.3%，2025 年進一步上升至 29.4%，為全球最高齡社會之一。高齡人口增加意味著慢性病、長期照護、反覆住院與居家醫療需求同步上升，醫療體系必須長期承受需求增加的壓力。

此外，日本雖有固定點值與高額療養費制度，但醫師分布不均、地方醫療人力不足、急重症與夜間假日醫療負荷等問題，仍使醫療現場出現壓力。

換言之，日本不是沒有風險，而是把風險優先配置在國家財政與制度調整上；當制度調整追不上需求變化時，壓力便會轉化為人力與區域配置問題。

可近性與壓縮：制度的隱性代價

台灣制度的優勢，在於其高度可近性與行政效率。然而，當點值長期處於浮動且偏低的狀態時，醫療提供者必須透過提高服務量或壓縮成本來維持運作。

在此結構下，如外科手術與急重症照護等高耗時、高風險的醫療行為，相對較難在制度中獲得對應回報。這並不是說醫療品質必然下降，而是制度誘因會使高成本、高風險、低周轉率的醫療服務，長期處於較不利的位置。

相對而言，日本透過較高的醫療單價與部分負擔制度維持價格穩定。一般而言，日本健康保險患者多採 3 成自付，但可透過高額療養費制度封頂個人負擔。其代價則是較高的公共財政壓力，以及在高齡化社會下日益明顯的人力與區域配置問題。

在高齡化與醫療需求持續上升的背景下，任何醫療制度都無法避免資源有限的現實。台灣透過總額制度壓低整體成本，將風險內部化於醫療體系；日本則透過價格機制與支出上限，將高額醫療風險更多交由國家與保險體系承擔。兩者反映出不同制度對風險分配的價值選擇，意即：當醫療體系面臨資源極限、醫療崩壞時，將由誰先承受其代價。

責任編輯／張郁婕