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瘟疫中的奴隸醫師?馬來西亞罷工的「合約醫生」黑洞

2021/08/23 玖儀

馬來西亞確證病例已經突破150萬,從7月下旬至今,每日平均新增15,000-20...
馬來西亞確證病例已經突破150萬,從7月下旬至今,每日平均新增15,000-20,000例。然而在疫情十萬火急之際,當地的青年醫生為何選擇罷工抗議?圖為馬來西亞醫護人員。 圖/法新社

7月26日早上11點左右,馬來西亞首都吉隆坡一帶各大政府醫院門口聚集了眾多媒體,一群身穿黑衣的年輕醫生從醫院出走,展開象征性的罷工行動。

那一天,人口大約3200萬的馬來西亞,單日錄得1萬4000多宗新冠肺炎病例,死亡人數超過200宗。全國各地的政府醫院已經癱瘓。這場醞釀了一個月的罷工行動,從出走到記者會,再到警方驅散各地罷工人潮,實際上只用了不到一小時,青年醫生們也事先安排好,在罷工期間由資深醫生頂替他們的崗位照護病患。

較後,罷工的醫生們陸續返工,接下來的一周內,部分醫生在執大夜班時遭警方錄供。這場罷工行動在全國至少20家醫院遍地開花,獲得上百名年輕的「合約醫生」參與。一些實在走不開的醫生,也身穿防護服在方艙醫院內舉著紙條或看板,拍照上傳社交媒體以示支持。

所以,馬來西亞的青年醫生,究竟何以在冠病疫情十萬火急之際罷工抗議?

圖為在7月26日一位上街抗議的醫生。罷工的醫生們在社交平台上廣為使用馬來文has...
圖為在7月26日一位上街抗議的醫生。罷工的醫生們在社交平台上廣為使用馬來文hashtag:#HartalDoktorKontrak(合約醫生罷工)。其中,採用「Hartal」的原因在於:此單字雖源於印度的罷工之意,但是馬來西亞於1947年一場反抗殖民主義、著名的大型勞工罷工運動當時同樣使用「Hartal」,因此本次罷工再度使用此字眼,頗具歷史與象徵意義。 圖/法新社

▌這一切起源於「合約醫生」制度

這些罷工的醫生皆是2016年以後,在合約制度下進入馬來西亞公共醫療體系實習及服務的青年醫生。

他們本次抗議的訴求包含:提供所有合約醫生永久職位、改變合約醫生與正職醫生同工不同酬的情況、讓合約醫生享有進修專科的權利、透明化遴選正職醫生的評估條件等等。

在現行合約制度下,大馬醫學系畢業生可獲得大約4到5年的合約,其中2到3年是實習醫生(housemanship)合約,接著的2年則是初級住院醫生(junior medical officers)。若在海外完成實習、學成歸來的醫學畢業生,則可以直接獲得2年的初級住院醫師合約。

在馬來西亞,海內外醫學系畢業生必須在政府醫院擔任2年初級住院醫師後,才能轉到私立醫院或診所服務,又或是自立門戶。在合約制度下,這些完成實習的初級醫生,無法像從前的醫生那樣獲得政府永久聘僱,因而也失去了退休金、公積金、公務員購屋津貼、職災假、帶薪進修假期等等福利與保障。

那麼,馬來西亞究竟為何要落實合約醫生制度?

合約醫生制度早在2016年開始實行,但其制度的缺點與漏洞在所有青年醫生們經歷了一...
合約醫生制度早在2016年開始實行,但其制度的缺點與漏洞在所有青年醫生們經歷了一年半高壓、高工時的抗疫之後,全部曝露出來。圖為2020年3月27日,在電視上向公眾正式宣布執行行動限制令的前首相慕尤丁。 圖/美聯社

▌20年前廣發執照,馬來西亞醫學院系過多

追根究底,合約醫生制度是要為了解決醫學系畢業生過多、實習時間等待太久,難以等到初級住院醫生空缺等問題。由於正職公務員的名額有限,合約制度便成了政府在短期內,讓眼前的醫學系畢業生進入公立醫院任職2年,滿足註冊成合格醫生條件的權宜之計。(除了醫生之外,牙醫及藥劑師也同樣涵括在2016年開始落實的合約制度下,惟實施情況略有不同,本文將不贅述,聚焦探討合約醫生的處境。)

醫學生過多的現象,其根本原因可追溯回1990年代至千禧年後,馬來西亞為了增加醫生數量,鼓勵各大專院校設立醫學系,致使眾多私立醫學院如雨後春筍般冒起。據報道,馬來西亞2005年的實習醫生人數僅1049人;來到2018年,這個數值增加到了4924人,增加了近5倍。但與此同時,可以接收見習醫生的政府醫院卻來不及等比例變多。從2009年到2019年之間,馬國僅增加了10間見習醫院,至48家。截至2019年,當地共有154間政府醫院。

至於醫學院系方面,馬來西亞目前共有32家醫學院,其中11家隸屬國立大學;另21家則隸屬私立學院。此外,該國也承認超過300家海外大專院校的醫學系文憑,每年皆有上千名海歸醫學系生返馬工作。實際上,早在2005到2006年間,當地醫界專家就已擔心馬來西亞未來會出現醫學生過剩,甚至醫生失業的情況。根據公共醫療專家許瑞慶,馬來西亞的醫學院對人口比例為3200萬人:32家,比澳洲(2536萬人:19家)以及英國(6665萬人:33家)還要高。

一些醫學院更因為入學門檻較低,教學品質缺乏控管,導致畢業生水平令人擔憂。絕大多數具有醫學系的私立大學,本身並沒有教學醫院,所有畢業生幾乎都必須進入政府醫院實習。

僧多粥少的情況便是由此而來。

馬來西亞疫情在過去一年裡起起伏伏,在去年3月執行行動管制令後,情況一度受控。圖為...
馬來西亞疫情在過去一年裡起起伏伏,在去年3月執行行動管制令後,情況一度受控。圖為2020年5月,吉隆坡的一家醫院的醫療人員正檢查一名患者的X光。 圖/路透社

▌那麼,為何私立醫院不接受見習醫生?

馬國衛生總監諾希山2015年就曾歡迎私立醫院加入培訓見習醫生的行列,惟條件包含該私人醫院必須擁有至少6項基本專科服務,包含:內科、兒科、普通外科、骨科、婦科等;並需有足夠而多元的患者數量,讓見習醫生有機會接觸到各類病況。他還說明,有關私立醫院也需支付見習醫生的薪資,並承擔任何可能的醫療法律問題風險及理賠。

2016年,馬國時任衛生部長蘇巴瑪年再次要求私人醫院接手培訓見習醫生:

「不少經驗豐富的醫生離開政府醫院,轉投私人醫界尋求更豐厚的待遇,這沒有錯,因為國內奉行自由經濟系統。不過,政府為了培訓醫生付出巨額成本,因此建議尋求私人醫界合作,贊助(培訓)年輕醫生一段時間,分擔政府的負擔。」

私人醫院協會當年直言,無法接受上述條件,亦反問私人醫生是否需無償教導這些見習醫生。另外,私人醫療機構就醫的患者付出更高的價錢,就是為了獲得更加專業及有效的治療,讓見習醫生處理患者顯然並不可行。

然而直到去年,衛生部長阿漢峇峇在國會回答議員質詢時的答復,足以證明政府依然沒有放寬這些條件

馬國政府在去年實施行動管制令期間,派出無人機提醒民眾待在家中好好防疫。 圖/路透...
馬國政府在去年實施行動管制令期間,派出無人機提醒民眾待在家中好好防疫。 圖/路透社

▌醫學系畢業生過多,專科醫生卻嚴重不足

1957年獨立以來,馬來西亞醫界人手一直不足,2001年的醫生人口比只有1:1474人。幸運的是,根據衛生部2020年數據,20年後此數值已經進步到1:482,幾乎就要實現第11大馬計劃定下的1:400之目標。

矛盾的是,即便醫學系畢業生看似已趨過剩,馬來西亞政府醫院卻面對嚴重的專科醫生人才荒。截至2020年6月30日,當地的專科醫生人口比為3.9:10000,即每一萬人僅有3.9名專科醫生醫治,比經濟合作與發展組織(OECD)2018年所建議的14.3:10000少了許多。

此現象的主因,除了現有的正職醫生無意進修專科、政府醫院待遇不佳使專科醫生出走私人界以外,也與2016年迄今的合約醫生制度息息相關。因此,本次合約醫生罷工所爭取的重要訴求之一,就是讓他們與正職醫生一樣,擁有進修專科的機會。

「我是你未來的專科醫生!」本次合約醫生罷工所爭取的重要訴求之一,就是讓他們與正職...
「我是你未來的專科醫生!」本次合約醫生罷工所爭取的重要訴求之一,就是讓他們與正職醫生一樣,擁有進修專科的機會。 圖/路透社

在馬來西亞現行法律制度下,若要申請獎學金進修國立大學醫學專科(屬碩士課程),申請者必需是政府醫院正職醫生。另外,專科醫生的養成也需要4年培训与1年评估期;即便合約醫生願自費就讀,仍面對沒有帶薪進修假期、僅有2年合約前路未卜等諸種阻力。

畢竟,根據衛生部數據,自2016年以來總共有2萬3077名合約醫生,其中只有789人(或3.4%的合約醫生)獲聘為政府的正職職員,足以打擊青年醫生的士氣。

現在,就連素來高薪挖角政府醫院優秀專科醫師的私立醫界也開始擔心,若合約制度持續,人才荒只會越來越嚴峻,甚至導致未來馬來西亞私人醫界也缺乏專科醫生。

馬國政府過去一年的防疫政策反復不定,也導致原本一度受控的疫情在去年9月、今年1月...
馬國政府過去一年的防疫政策反復不定,也導致原本一度受控的疫情在去年9月、今年1月回升,染疫死亡人數也日漸增多。圖為當地一家墓葬場的墓碑。 圖/路透社

若合約制度持續,人才荒只會越來越嚴峻,甚至導致未來私人醫界也缺乏專科醫生。 圖/...
若合約制度持續,人才荒只會越來越嚴峻,甚至導致未來私人醫界也缺乏專科醫生。 圖/歐新社

▌延長合約允許進修,惟正職機會與退休金仍沒譜

無論如何,2005年醫學系畢業生過剩的課題,這16年以來不時成為鎂光燈的焦點,政府也並非完全撤手不管。2010年底至今,政府凍結所有大專院校開設新的醫學系,並把見習時間從1年增加到2年,確保實習品質不會因為實習醫生人數爆增所影響。畢竟人數增加後,見習醫生每日處理的病患將減少,專科醫生則因需要指導更多准醫生,而負擔加重。

前冠病時代的2018年,政府撥出8億令吉(約新台幣52億)提升和擴充醫院設施,另外注資1400萬令吉(約新台幣9200萬)增建醫院;在2020年的財政預算中,政府再次一舉撥出16億令吉(約新台幣105億)建造新的醫院及升級現有醫院。

今年7月,合約醫生罷工前夕,馬國前首相慕尤丁宣佈,答應讓所有合約制醫護人員,包含合約醫生、牙醫及藥劑師,在完成2年的義務合約後,再延長合同2年。財政部長扎夫魯說,政府將為此支出12億令吉(約新台幣78億)。

此外,馬國內閣當時也同意,若合約醫生及牙醫在這2年內獲得專科課程錄取,則可再展延合約最多四年,讓他們完成課程。政府亦答應,合約醫護人員可比照正職人員的晉昇路徑,享有同等的帶薪進修假期與申請聯邦訓練獎學金(HLP)讀專科的機會,並提供他們醫療特別工作假期、病假及返鄉交通津貼等正職優惠。

衛生部還承諾,在上述2年的短期政策落實期間,政府會研究並改革醫療制度,修訂《1971年醫藥法令》、《退休金法令》或《僱員公積金法令》等等,擬定長期目標。

今年7月,合約醫生罷工前夕,馬國前首相慕尤丁宣佈,答應讓所有合約制醫護人員延長合...
今年7月,合約醫生罷工前夕,馬國前首相慕尤丁宣佈,答應讓所有合約制醫護人員延長合約,但被認為是治標不治本的應對方式。圖為2020年的開齋節,一名無法與家人團聚的醫護人員趁著空檔與家人視訊。 圖/路透社

整體而言,在新冠肺炎肆虐,醫療體系幾近崩潰的非常時期,政府在本次罷工事件上乍看做了一大讓步;不過,在合約醫生眼中,最迫切的訴求——即吸納所有合約醫護人員為正職公務員一事依然沒譜,而公積金及退休金等重要福利仍未能滿足。

如此可見,政府無法撥出更多款項擴大公務員編制,將這些醫生吸納為正職公務員。這背後的成本考量其實也不難理解——現有的大專院校醫學系仍在運作,加上亞洲社會崇尚當醫生的文化,每年醫學系畢業生不會短時間內減少。一旦承諾吸納當前的所有合約醫生,是否代表接下來每年即將畢業的3、4000名醫學系學生,也需一律照聘不誤?醫療體系的硬體提升速度是否能夠趕得上,畢業生何時才會減少,以及正職醫生的安置課題,皆需執政者、官僚體系、相關利益團體耗時探討(這裡假設,當局在課題發酵15年後才下決心開始處理這顆燙手山芋)。

然而,這是否就能代表馬來西亞的醫生「過剩」?實際上,「醫生過剩」很可能是個假議題。

2020年衛生部報告,儘管全國的醫生人口比為1:482,但在城市化程度較低的沙巴與砂拉越,此數值分別是 1:817及1:682,而政府行政中心的布城則是1:20。可見。真正的課題是城鄉醫療資源,包含硬體(醫院與設備)及軟體(人力資源)的分配不均,且差距懸殊。

從政前曾是執業醫生的砂拉越古晉區國會議員俞利文去年接受醫療媒體採訪時直言,砂拉越215家鄉區診所當中,高達45.6%(或98家診所)沒有任何醫生坐鎮,只由醫療助理及護士經營。他也引述2018年總稽查司報告點出:

馬國急診及創傷科人手不足、經費不足、職員過勞的情況。

馬國衛生總監諾希山(圖)2015年曾歡迎私立醫院加入培訓見習醫生的行列,惟條件包...
馬國衛生總監諾希山(圖)2015年曾歡迎私立醫院加入培訓見習醫生的行列,惟條件包含該私人醫院必須擁有至少6項基本專科服務。該國爆發疫情期間,諾希山因每日出面匯報疫情數據,而曾被形容為「馬來西亞陳時中」。回到2020年3月4日,當時當日新增只有26例的馬來西亞。 圖/美聯社

▌政府解決問題的政治意願?

換言之,若要從根本上解決合約醫生制度問題,馬來西亞仍需投入更多資源來增加公立機構正職醫生的職位、建立更多醫院診所,積極處理醫療資源分配不均的現況。

儘管衛生部所獲的撥款逐年增長,近3年来都是年度財案中獲得最多拨款的3個部門之一,但馬來西亞的醫療支出佔GDP4.4%的,比世界衛生組織所建議的7%來得少。此外,醫學專家也建議,鑒定國內的醫學院教學素質,合併或關閉不夠格的醫學院系、限制醫學系入學名額、提高入學標準、說服私立醫院協助培訓見習醫生、及取消一些國外醫學系的認證等等。

反對合約醫生罷工的大馬醫藥協會也提倡,若政府無法立刻將所有合約醫生轉正,則可先提供合約醫生至少10年合同的保障,讓他們有機會在公共醫療體系內完成專科訓練,或成為熟練的全科醫生。俞利文則曾倡議,將願意到鄉區診所及縣鎮醫院服務,列為見習醫生轉正的條件之一,但已被衛生部打槍。

儘管疫情嚴峻,但馬國也加速疫苗接種速度,截至8月第二週,全國約有28.9%的人口...
儘管疫情嚴峻,但馬國也加速疫苗接種速度,截至8月第二週,全國約有28.9%的人口已經完整接種疫苗。圖為醫護人員到吉隆坡郊外地區幫一名老人接種疫苗。 圖/歐新社

在私人界方面,有醫生撰文提議私立醫學院擬定長期目標,設立本身的教學醫院,訓練見習醫生乃至專科醫生。目前,柔佛政府持有的「柔佛医药保健集團(KPJ Healthcare Bhd)」旗下醫科大學就有提供專科培訓。

其實,醫生過剩並非馬來西亞獨有現象。澳洲年前也曾面對全國醫生過多,但鄉區醫生不足的困境。該國政府就的解決措施之一,便是重新分配城鄉之間的醫生分佈,並提供願意到鄉區服務的海外醫生旅澳的工作機會;同時開放在澳讀醫的外籍生到當地的私立醫院實習,這些做法或許皆可作為馬國的參照。

無論如何,上述各項提議大多牽涉到政府是否願撥出資金資源、遊說利益團體,放膽給予適當承諾的政治意願。不過,就像合約醫生罷工籌劃組織所說,在馬來西亞政局動蕩之下,政府說要以2年的時間來擬定長期計劃,現實而言太長了。

馬來西亞政府醫院的醫師若要對外發言,媒體機構及醫生本人都須致函向衛生部申請許可,方可受訪。新冠肺炎爆發之初,媒體要採訪政府醫院醫生可謂難上加難。但這一次,合約醫生們破釜沉舟,冒著被紀律對付、被解約或無法延長合約的風險,堅持在非常時期走上街頭。

合約醫生們破釜沉舟,冒著被紀律對付、被解約或無法延長合約的風險,也要在非常時期走...
合約醫生們破釜沉舟,冒著被紀律對付、被解約或無法延長合約的風險,也要在非常時期走上街頭。 圖/法新社

在疫情期間,醫生們走上街頭爭取權益也非馬來西亞獨有。圖為英國醫護人員示威抗議,要...
在疫情期間,醫生們走上街頭爭取權益也非馬來西亞獨有。圖為英國醫護人員示威抗議,要求強森政府正視員工權益,爭取醫護人員加薪15%。 圖/美聯社

新冠肺炎可說是最後一根稻草。

據報道,2021年1月迄今,大馬冠病疫情重災區,即雪蘭莪及首都吉隆坡一帶,已至少有163名合約醫生辭職,其中原因包含前景黯淡、過勞及追尋更好的待遇等。在採訪罷工現場時,我嘗試詢問數名醫生,是否害怕遭到紀律對付。其中一人毫不猶豫地說,「不,其實我們更擔心我們的病人。」途中,這名醫生再度補充:

「如果還有什麼值得擔心的,那就是未來公共醫療體系人才流失,我們的專科醫生會不足。」

馬國衛生部2019年調查顯示,大馬共有64.6%的患者到公共醫療體系求醫,另36.3%選擇私人診所;住院患者則有75.3%入住政府醫院,另25.5%入住私立醫院——公共醫療體系的重要性由此可見一斑。別忘了,政府醫院經手的患者通常相對貧窮,病況亦更為複雜。

最近,籌備罷工的醫生組織再度放話,要政府在10月向國會提呈預算案前,承諾永久聘僱所有合約醫生,否則將再度上街抗議。另一邊廂,他們也正策劃組織工會。筆者期待,這群醫生日後能以同樣堅毅的態度爭取權益,推動公務員的勞資/罷工權益之發展與醒覺。

「如果還有什麼在擔心的,那就是未來公共醫療體系人才流失,我們的專科醫生會不足。」...
「如果還有什麼在擔心的,那就是未來公共醫療體系人才流失,我們的專科醫生會不足。」 圖/歐新社


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