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羽田機場事故的5個問題:飛機相撞的慘劇,該如何避免?

2024/01/11 陳威臣

東京羽田機場發生日本航空飛機與海上保安廳飛機相撞事故。圖為一名男子遠望日航飛機的...
東京羽田機場發生日本航空飛機與海上保安廳飛機相撞事故。圖為一名男子遠望日航飛機的殘骸。 圖/法新社

2024年1月2日傍晚,發生在日本羽田機場的日本航空JL516航班與海上保安廳的巡邏機相撞事件,雖然日航班機上乘客與機組員379人全部逃生,但卻也造成海保巡邏機僅有身受重傷的機長生還,其餘五位機組員來不及脫逃而殉職。(延伸閱讀:羽田機場的日航事故啟示:逃生黃金90秒,空服員與乘客該做什麼?

事發超過一週,雖然造成事故的直接原因幾乎已經明朗,不過為何海保機會進入跑道?塔台為何沒能發現海保機進入,日航機在降落時能否預先獲得跑道遭入侵的資訊等等,各個環節都是能否阻止這次事故的關鍵,自然也受到大眾的關注。

▌問題 1:海上保安廳巡邏機為何進入跑道?

日前國土交通省公布塔台航管人員與兩架事故飛機之間的通聯紀錄,對於日航機而言,航管人員直接給予降落指示,對於操作的機師來說,等於是給了綠燈,加上天候及飛機本身的機件狀況一切正常,日本航空的飛行員便進行降落程序。

然而海保機在接受到塔台的指示,前往C-5滑行道等待時,雖然機長複誦了指示,不過海保機最終仍進入了16L-34R跑道(C跑道),而且還停留了40秒之久,根據目前已公開的資訊,有可能是塔台與海保機通話時,雙方對於指令認知的不同。事故發生前兩分鐘,塔台對海保機下達指令時,由於1月1日北陸地區能登半島才發生強震,海保機身負搭載救災物資重任,因此塔台給了海保機優先順位第一的指示。

雖然塔台並沒有給予起飛指示,但可能海保機誤認為塔台給了進入跑道並優先起飛的訊息,這或許得以解釋海保機為何會停留在跑道上長達40秒,當下可能是在等待塔台放飛;此外有飛安專家認為,對海保機的機組員來說,儘速前往災區的心情,可能導致了「心急症候群」(hurry-up syndrome)的發生,因而誤認了塔台給予的指示。

此外,羽田機場有配備防止飛機誤闖跑道的號誌系統,但根據公開資料發現,自12月27日開始,羽田機場的防闖號誌系統進行歲修,將執行至2月21日,等於飛機在滑行道滑行時,少了防闖號誌的輔助,只能靠飛行員與塔台之間的密切聯繫,增加了誤闖的風險。

東京羽田機場是世界第三大機場,每天有1300架次的航班在這個機場起降,7千多萬人...
東京羽田機場是世界第三大機場,每天有1300架次的航班在這個機場起降,7千多萬人在這裡進出。圖為羽田機場空照圖。 圖/美聯社

▌問題 2:為何塔台航管人員沒發現海保機入侵跑道?

雖然防闖號誌系統歲修關閉,不過羽田機場的塔台仍有誤闖跑道的警示裝置,而且根據國交省公布資料,在事故發生的當下警示裝置正常運轉,但航管人員正忙著與其他起降的航班進行通聯與指示,沒有注意到螢幕上的警示,錯失了防止悲劇發生的最後機會。

羽田機場是日本最繁忙的機場,也是世界第三大機場,每天有1300架次的航班在這個機場起降,7千多萬人在這裡進出(2023年),最密集的時段每小時甚至有90架次起降,等於1分鐘有1.5個航班,航管人員每天都得處理龐大的機潮,而事發正好是日本新年假期,各家航空公司都有許多臨時增班,對航管來說更是極大的負擔。

此外,由於羽田機場的塔台距離C跑道的跑道頭長達1.5公里,以海保機使用的DHC8-300型來說,機身並不像大部分的噴射客機那麼龐大,再加上冬季期間大約4點半就天黑,很難發現海保機不小心進入跑道了。

▌問題 3:為何日航飛行員沒發現跑道上有異狀?

準備降落的日航飛行員在接到塔台的指示,便著手進行降落程序,而且塔台給的資訊是「跑道無異狀」。日航516航班要降落時,跑道頭的C-1停止線前面是達美航空的DL276飛往底特律的航班,但由於要讓前往災區的海保機優先起飛,因此給予海保機更靠近C跑道中間的C-5,兩者差了將近400公尺,當日航機降落後、在跑道上滑行時,才發現前方多了一架飛機,也很難閃避了。

根據事後的調查,日航機的機組員並沒有發現跑道上有飛機存在,甚至撞擊當下飛行員還搞不清到底發生什麼事情,可能雙方都沒有意識到對方的存在,在1月11日公布的調查進度說法裡,日航機長表示「在撞擊之後發現整個飛航系統,包括煞車跟操控系統都失靈、當下有意識到飛機無法操控」。甚至連塔台的航管人員在事發當下都不知道為何會發生爆炸、在爆炸發生之時,也不曉得具體發生什麼事。探詢各個環節加總起來,就如同「事故三角金字塔」理論所稱,最終無力阻止這起事故的發生。

羽田機場事故是由諸多不湊巧因素疊加造成。圖左為機場塔台,距離出事的跑道頭長達1....
羽田機場事故是由諸多不湊巧因素疊加造成。圖左為機場塔台,距離出事的跑道頭長達1.5公里。圖右為出事的C跑道,圖片上方為被撞的海保機位置,下方為撞擊後滑行的日航機位置。 圖/美聯社

圖為事故發生隔天,跑道上的日航飛機殘骸。 圖/陳威臣攝影
圖為事故發生隔天,跑道上的日航飛機殘骸。 圖/陳威臣攝影

東京羽田機場事故之後,兩架飛機的殘骸都已搬運至機庫存放,將針對座艙通話記錄器與飛...
東京羽田機場事故之後,兩架飛機的殘骸都已搬運至機庫存放,將針對座艙通話記錄器與飛行資料記錄器進行解密,但或許要很長時間才能還原事發過程。 圖/美聯社

▌問題 4:目前調查進度如何?

在機場人員的努力之下,兩架飛機的殘骸都已搬運至機庫存放,C跑道已完全清理完畢,並且在1月8日凌晨零點恢復起降作業。而兩架事故飛機的所有黑盒子都已尋獲,日本運輸安全委員會(JTSB),將在美國國家運輸安全委員會(NTSB)的協助下,進行座艙通話記錄器與飛行資料記錄器進行解密,屆時會更了解整個事故發生前後,座艙內到底發生了什麼事情。

不過包括資料搜集、飛機殘骸的檢視作業、黑盒子的解密以及後續調查,以及所有事故資料的研判等,可能都會耗上相當長的時間,整個事故的完整報告與真相,或許要一兩年之後才會明朗。

▌問題 5:針對這次事故,目前有何改善措施?

由於事故原因指向塔台與飛機之間的通話誤解,以及防止飛機誤入跑道的機制沒能發揮原本的功用,因此目前國土交通省緊急採取了幾項措施,降低再次發生類似事故的風險。

關於塔台通話指示,由於當時塔台給予海保機第一優先的順位,可能造成雙方對於相關指令的誤解,因此即日起日本全國的機場都暫時不告知飛機順位,以免造成誤會。

至於防闖警示雖然有運轉,但卻因為航管人員忙著處理眾多航班而無法分心,錯失了阻止事故發生的機會,事故之後在國交省的指示下,羽田機場的塔台管制新增了防闖系統監視官,除了協助航管人員進行系統監視,也可進行機場起降航班的監控。

除了羽田機場之外,包括成田、中部、伊丹、關西、福岡和那霸等其他六座起降頻繁的機場,也都陸續配置監視官,以杜絕再次發生悲劇的可能性。另外跑道本身也改變滑行道停止線的素材,將改以反光性更強的材料,讓飛行員在夜間更容易辨識停止線的位置,以防止入侵跑道。

國土交通省也將在近期召集專家會議,全面檢視現行的機場管制與作業程序,務必要避免再次發生類似事件,而這也是未來如何恢復民眾對於飛安信心的關鍵。

由於事故原因指向塔台與飛機之間的通話誤解,以及防止飛機誤入跑道的機制沒能發揮原本...
由於事故原因指向塔台與飛機之間的通話誤解,以及防止飛機誤入跑道的機制沒能發揮原本的功用,因此目前國土交通省緊急採取了幾項措施,降低再次發生類似事故的風險。圖為跑道上正在清除日航飛機殘骸。 圖/陳威臣攝影


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陳威臣

媒體工作者,資深政治幕僚,喜歡透過鏡頭看世界,現居日本東京,喜好研究鐵道、航空、軍武,順便觀察日本政經及文化史地。著有《我在日本的24hr:街頭巷尾的常民生活日誌》。

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