鐵道巨怪的傲慢悲劇：福知山線出軌事故...改變JR西日本的真相奮鬥

2020/10/19 陳威臣

2005年4月25日，日本JR福知山線出軌事故，造成107人死亡、562人輕重傷... — 2005年4月25日，日本JR福知山線出軌事故，造成107人死亡、562人輕重傷。發生至今15年來，日本或是國際上都有不少探討事故發生的原因；然而這起重大影響的事故，背後的潛在問題其實相當複雜...。圖／美聯社

2005年4月25日，當時我正在準備前往慶應大學為期三個月的訪問研究員，包括個人手上的業務等，都要委託同事代為協助。就在處理相關的資料時，同事呼喊了我的名字，並說：「日本好像發生鐵道車禍了！」

對台灣人而言，日本的鐵道不但系統發達，且準時而安全，相信這是每一位前往日本旅遊過的人，都曾體會過的美好印象，尤其是熟悉日本鐵道的鐵道迷，也因此當下感到疑惑——為何台灣的媒體突然關心起日本鐵道事故了？

然而看到電視畫面，心情立刻涼了一半。自學生時代即開始研究日本鐵道的我，聽到電視機的播報員表示事故現場是在JR福知山線，再對照電視裡拍攝的車輛，那是207系，原本應該是七輛編成，為何空拍畫面顯示的僅有六輛車？可見這個事故相當嚴重，而這就是震驚日本的「JR福知山線脫線（出軌）事故」了。

事故車輛207系電車，原本應該是7輛編成（4+3輛編成），其中有一輛因脫軌而直接... — 事故車輛207系電車，原本應該是7輛編成（4+3輛編成），其中有一輛因脫軌而直接撞上鐵路旁的公寓大樓，因此空拍圖中多半只會拍到6輛。圖／歐新社

造成107人死亡、562人輕重傷的福知山線出軌事故，發生至今已超過15年，也改變了無數家庭的命運。原本應該安全無虞的軌道系統，一夕之間崩解殆盡，逝者已矣、但活下來的人仍得面臨日後漫長的復健、心靈創傷、失去親人的重重惡夢。

十幾年來，不管是日本或是國際上，都有不少探討事故發生的原因，也有不少紀錄片問世，包括「航空、鐵道事故調查委員會」所提出的最終報告在內，雖詳述了事故的過程，以及引發這起嚴重事故的原因，但大多數鎖定在出事列車司機員（運轉士）當時的心境，以及為何會造成當天一連串失誤的原因——「JR西日本實施的日勤教育」。

這個令JR西日本從業人員聞之色變的「日勤教育」，像是不准在上班時間跟同事交談、禁止在工作時間飲水、未經允許禁止如廁、不斷的撰寫反省報告等，與業務工作上的反省毫無相關，卻是對於犯錯員工有著精神上、甚至於肉體上的折磨。

以現在的角度看來，雖說令人無法想像，但總覺得這似乎只是導致這起嚴重事故的「結果」，是壓垮駱駝的最後一根稻草，而非真正的原因。至於千夫所指的JR西日本高層，大致上就成了獵巫的對象，整起事件所該真正檢討的事項，就被模糊焦點了。

事故原因，部份意見認為和鎖JR西日本實施的「日勤教育」有關，是對員工極為苛刻的肉... — 事故原因，部份意見認為和鎖JR西日本實施的「日勤教育」有關，是對員工極為苛刻的肉體與精神折磨；但這恐怕還不是整起事件真正的主因。圖為JR西日本職員，於當時事故現場勘查。圖／路透社

這起事故對日本的鐵道業界，可說具有相當的影響，緊接著在同一年的12月25日，JR東日本發生「JR羽越本線出軌事故」，造成5人死亡33人輕重傷的事故，接連兩起事件喚起人們對於鐵道安全的要求，這樣的壓力加諸在鐵道公司上，一時間引發不小的衝擊，只不過當倒果為因的思考下，許多很可能是關鍵的原因就難以被發現。

筆者有不少日本朋友在各鐵道公司服務，曾詢問服務於關東某大手私鐵的好友，他就表示：公司在福知山線事故發生後，管理層一一的約談運轉士們，徵詢「是否有工作上的壓力？」或是「心情上如何？」，但這樣的做法其實不切實際，也證明日本的鐵道公司以為福知山線事故的事發原委，是因運轉士遭公司處罰在心理層面造成過多壓力，所以希望透過這樣的方式避免重蹈覆徹。

然而福知山線出軌事故真的這麼簡單？別忘了，所有的交通事故，都有所謂的「海恩法則」——意即每一次的事故背後，都是由許多細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成，如果只是將事發原因推給當事人或組織高層，即便是滿足大眾獵巫的心態，但根本無法治本，甚至於阻止下次的事故再發生。

若只是將事發原因推給當事人或組織高層，即便滿足大眾獵巫的心態，但根本無法治本。圖... — 若只是將事發原因推給當事人或組織高層，即便滿足大眾獵巫的心態，但根本無法治本。圖為JR福知山線出軌事故時的採訪媒體。圖／路透社

JR西日本社長南谷昌二郎，事故發生之後的2006年辭任。後來以業務上過失致死罪遭... — JR西日本社長南谷昌二郎，事故發生之後的2006年辭任。後來以業務上過失致死罪遭到起訴，但是在2017年時判處無罪確定。圖／路透社

基於這樣的理由，日本資深記者松本創先生，花了十多年的時間，訪問了許多福知山事故的遺族、事件發生的關係者等，企圖建構出整起事件背後的真正原因，撰寫了《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》一書。

透過本書的主角、一位在福知山線事故中，失去了妹妹與愛妻的淺野彌三一先生，為了追求兩位至親離世的真相，與JR西日本這家龐大企業對抗的過程，得以一窺事故發生的真相。

事實上JR西日本可以說是一家先天不良、後天失調的鐵道組織，雖然旗下路線擁有山陽新幹線，但卻位處有私鐵王國的關西地區，必須與龐大的私鐵路線競爭，不像JR東日本具有首都圈搭乘率極高的黃金路線，而所屬的新幹線也不若JR東海有著東海道新幹線這條金雞母。

JR西日本成立之後卻在1995年遭遇阪神大地震，大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅，在這樣的危機下，經營高層在井手正敬的決斷帶領，克服重重的障礙，完成了不可能的重建任務。然而雖跨越危機，卻也成了由上至下的一元化獨裁企業，凡事都是領軍的井手說了算。

JR西日本成立之後在1995年遭遇阪神大地震，大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅，在這... — JR西日本成立之後在1995年遭遇阪神大地震，大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅，在這樣的危機下，經營高層在井手正敬的決斷帶領，克服重重的障礙，完成了不可能的重建任務。圖為JR福知山線出軌事故。圖／歐新社

但這是號稱「國鐵改革三人組」之一的井手正敬，獨自一人所建構出來的結果嗎？本書作者松本創先生，曾經有機會訪談這位JR西日本內曾權傾一時、號稱「社內天皇」的井手前社長，他道出了深藏十數年的心聲，也終讓人明瞭，之所以會形成這樣的組織型態，其實是日本企業的缺陷——日本社會自古以來即是階級服從，組織權威至上的民族性，讓如此的守舊沉痾存在至今。

在這樣的體制下，即便公司高層天天喊著要求「安全」，這是身為交通事業的根本，但要如何維持安全這兩個字，卻僅流於口號，應該分層負責卻成了無人負責，只能以斥責的方式要求最基層的員工，最後發生福知山線事故的悲劇，只能拿井手來祭旗。

可以說包括淺野先生在內的遺族們，必須要跟如此僵化保守的大企業對抗，那樣的精神煎熬，絕非一般人所能承受，甚至於有不少旁觀者訕笑、甚至酸言酸語的對待遺族們，認為他們只是嫌賠償金太少，但如以人性來思考，再多的金錢又怎麼能換得回消失的至親，對遺族們來說，他們只是卑微的希望獲得真相，並且找到問題的所在，避免這樣的悲劇再度重演。

這也意味著表面的道歉，只不過是身為事故造成者的JR西日本，希望儘速的解決賠償問題，讓事件落幕而已。綜觀過去國內外重大交通事故中，造成事故的一方幾乎都是用相同的態度去面對，但這樣的做法不但對不起受害者與其家屬，對於事故的防止也毫無真正作為，最後的結局就是無法、也無力阻止下一次的悲劇發生。

對遺族們來說，他們只是卑微的希望獲得真相，並且找到問題的所在，避免這樣的悲劇再度... — 對遺族們來說，他們只是卑微的希望獲得真相，並且找到問題的所在，避免這樣的悲劇再度重演。圖為JR福知山線出軌事故的受害者家屬（左），當面質疑JR西日本代表（右）的處理態度。圖／美聯社

組織權威至上的民族性，讓如此的守舊沉痾存在至今。圖為JR福知山線出軌事故。圖／... — 組織權威至上的民族性，讓如此的守舊沉痾存在至今。圖為JR福知山線出軌事故。圖／歐新社

本書也提及了在福知山線脫軌事故的14年前、發生於1991年5月14日所發生的信樂高原鐵道列車對撞事故。一列滿載旅客的JR西日本列車，在信樂高原鐵道區間與信樂鐵道列車對撞，最後造成42人死亡、614人輕重傷的事故。

經過調查，整起事故主因是列車運行的制度出現嚴重缺失，尤其是在列車行控號誌，以及無線電通聯系統，都發生令人匪夷所思的人為失誤，最後造成這起悲劇。在這次的事故之中，遺族們期盼出事的兩家鐵道公司能夠面對自身的責任，但JR西日本卻認為「自己也是被害者」，遭受無妄之災，絲毫不願面對缺失，因而錯失了建立防止鐵道事故發生機制的時機，最終在14年後，無可避免了發生更加嚴重的福知山線脫軌事故。

當然信樂高原鐵道對撞事故中遇難的人們，他們也並沒有白白的犧牲，在這次事故後，促成了運輸省（後來的「國土交通省」）「航空、鐵道事故調查委員會」的成立，讓鐵道事故調查，有了專責的第三者，這是相當劃時代的進步，當然這個單位也在2005年的福知山線事故中，扮演相當重要的角色。

JR西日本卻認為「自己也是被害者」。圖為JR福知山線出軌事故時的乘客救援。圖／... — JR西日本卻認為「自己也是被害者」。圖為JR福知山線出軌事故時的乘客救援。圖／法新社

回到事故本身，由於國鐵民營化導致鐵道公司以盈利為最高指導原則，為了與私鐵競爭的壓力下，出現了不合理的排點以及因大量增班而導致缺少運轉士，造成人才培訓的斷層，加上人員管理上的缺失，和新式保安設備的工程延宕，最終導致這次的事故。

綜觀這些原因，卻令人驚訝於各個層面居然無人能夠負責，雖然在「航空、鐵道事故調查委員會」的最終報告中，相當程度的分析JR西日本的企業體質，是造成這次事故的主因之一，可惜的是外界大多將焦點放在運轉士個人，也因此本書花了相當大的篇幅，闡述JR西日本領導階層的問題，與企業組織本身的防衛心態與自傲，阻擋了公司組織的改革。

更令人洩氣的是，組織與政治的鬥爭，讓整起事故的後續更加複雜化。加上相較於歐美調查事故真相遠比檢調偵查來得重要，日本卻不重視了解結構性問題的原因調查，反而更著重於究責與處罰，這樣的發展就是調查對象為了不被「刑責」處罰，而必須造假來規避責任，最後就如書中所述，都已經發生了如此重大的事故，卻沒有任何事情獲得改善，這對遺族來說，不但是幫倒忙，也狠打一巴掌。