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鐵道巨怪的傲慢悲劇:福知山線出軌事故...改變JR西日本的真相奮鬥

2020/10/19 陳威臣

2005年4月25日,日本JR福知山線出軌事故,造成107人死亡、562人輕重傷...
2005年4月25日,日本JR福知山線出軌事故,造成107人死亡、562人輕重傷。發生至今15年來,日本或是國際上都有不少探討事故發生的原因;然而這起重大影響的事故,背後的潛在問題其實相當複雜...。 圖/美聯社

2005年4月25日,當時我正在準備前往慶應大學為期三個月的訪問研究員,包括個人手上的業務等,都要委託同事代為協助。就在處理相關的資料時,同事呼喊了我的名字,並說:「日本好像發生鐵道車禍了!」

對台灣人而言,日本的鐵道不但系統發達,且準時而安全,相信這是每一位前往日本旅遊過的人,都曾體會過的美好印象,尤其是熟悉日本鐵道的鐵道迷,也因此當下感到疑惑——為何台灣的媒體突然關心起日本鐵道事故了?

然而看到電視畫面,心情立刻涼了一半。自學生時代即開始研究日本鐵道的我,聽到電視機的播報員表示事故現場是在JR福知山線,再對照電視裡拍攝的車輛,那是207系,原本應該是七輛編成,為何空拍畫面顯示的僅有六輛車?可見這個事故相當嚴重,而這就是震驚日本的「JR福知山線脫線(出軌)事故」了。

事故車輛207系電車,原本應該是7輛編成(4+3輛編成),其中有一輛因脫軌而直接...
事故車輛207系電車,原本應該是7輛編成(4+3輛編成),其中有一輛因脫軌而直接撞上鐵路旁的公寓大樓,因此空拍圖中多半只會拍到6輛。 圖/歐新社

造成107人死亡、562人輕重傷的福知山線出軌事故,發生至今已超過15年,也改變了無數家庭的命運。原本應該安全無虞的軌道系統,一夕之間崩解殆盡,逝者已矣、但活下來的人仍得面臨日後漫長的復健、心靈創傷、失去親人的重重惡夢。

十幾年來,不管是日本或是國際上,都有不少探討事故發生的原因,也有不少紀錄片問世,包括「航空、鐵道事故調查委員會」所提出的最終報告在內,雖詳述了事故的過程,以及引發這起嚴重事故的原因,但大多數鎖定在出事列車司機員(運轉士)當時的心境,以及為何會造成當天一連串失誤的原因——「JR西日本實施的日勤教育」。

這個令JR西日本從業人員聞之色變的「日勤教育」,像是不准在上班時間跟同事交談、禁止在工作時間飲水、未經允許禁止如廁、不斷的撰寫反省報告等,與業務工作上的反省毫無相關,卻是對於犯錯員工有著精神上、甚至於肉體上的折磨。

以現在的角度看來,雖說令人無法想像,但總覺得這似乎只是導致這起嚴重事故的「結果」,是壓垮駱駝的最後一根稻草,而非真正的原因。至於千夫所指的JR西日本高層,大致上就成了獵巫的對象,整起事件所該真正檢討的事項,就被模糊焦點了。

JR福知山線事故後,已經扭曲的車輛內部。 圖/路透社
JR福知山線事故後,已經扭曲的車輛內部。 圖/路透社

事故原因,部份意見認為和鎖JR西日本實施的「日勤教育」有關,是對員工極為苛刻的肉...
事故原因,部份意見認為和鎖JR西日本實施的「日勤教育」有關,是對員工極為苛刻的肉體與精神折磨;但這恐怕還不是整起事件真正的主因。圖為JR西日本職員,於當時事故現場勘查。 圖/路透社

這起事故對日本的鐵道業界,可說具有相當的影響,緊接著在同一年的12月25日,JR東日本發生「JR羽越本線出軌事故」,造成5人死亡33人輕重傷的事故,接連兩起事件喚起人們對於鐵道安全的要求,這樣的壓力加諸在鐵道公司上,一時間引發不小的衝擊,只不過當倒果為因的思考下,許多很可能是關鍵的原因就難以被發現。

筆者有不少日本朋友在各鐵道公司服務,曾詢問服務於關東某大手私鐵的好友,他就表示:公司在福知山線事故發生後,管理層一一的約談運轉士們,徵詢「是否有工作上的壓力?」或是「心情上如何?」,但這樣的做法其實不切實際,也證明日本的鐵道公司以為福知山線事故的事發原委,是因運轉士遭公司處罰在心理層面造成過多壓力,所以希望透過這樣的方式避免重蹈覆徹。

然而福知山線出軌事故真的這麼簡單?別忘了,所有的交通事故,都有所謂的「海恩法則」——意即每一次的事故背後,都是由許多細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成,如果只是將事發原因推給當事人或組織高層,即便是滿足大眾獵巫的心態,但根本無法治本,甚至於阻止下次的事故再發生。

若只是將事發原因推給當事人或組織高層,即便滿足大眾獵巫的心態,但根本無法治本。圖...
若只是將事發原因推給當事人或組織高層,即便滿足大眾獵巫的心態,但根本無法治本。圖為JR福知山線出軌事故時的採訪媒體。 圖/路透社

JR西日本社長南谷昌二郎,事故發生之後的2006年辭任。後來以業務上過失致死罪遭...
JR西日本社長南谷昌二郎,事故發生之後的2006年辭任。後來以業務上過失致死罪遭到起訴,但是在2017年時判處無罪確定。 圖/路透社

基於這樣的理由,日本資深記者松本創先生,花了十多年的時間,訪問了許多福知山事故的遺族、事件發生的關係者等,企圖建構出整起事件背後的真正原因,撰寫了《軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥》一書。

透過本書的主角、一位在福知山線事故中,失去了妹妹與愛妻的淺野彌三一先生,為了追求兩位至親離世的真相,與JR西日本這家龐大企業對抗的過程,得以一窺事故發生的真相。

事實上JR西日本可以說是一家先天不良、後天失調的鐵道組織,雖然旗下路線擁有山陽新幹線,但卻位處有私鐵王國的關西地區,必須與龐大的私鐵路線競爭,不像JR東日本具有首都圈搭乘率極高的黃金路線,而所屬的新幹線也不若JR東海有著東海道新幹線這條金雞母。

JR西日本成立之後卻在1995年遭遇阪神大地震,大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅,在這樣的危機下,經營高層在井手正敬的決斷帶領,克服重重的障礙,完成了不可能的重建任務。然而雖跨越危機,卻也成了由上至下的一元化獨裁企業,凡事都是領軍的井手說了算。

JR西日本成立之後在1995年遭遇阪神大地震,大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅,在這...
JR西日本成立之後在1995年遭遇阪神大地震,大阪及神戶有不少路線瀕臨壞滅,在這樣的危機下,經營高層在井手正敬的決斷帶領,克服重重的障礙,完成了不可能的重建任務。圖為JR福知山線出軌事故。 圖/歐新社

但這是號稱「國鐵改革三人組」之一的井手正敬,獨自一人所建構出來的結果嗎?本書作者松本創先生,曾經有機會訪談這位JR西日本內曾權傾一時、號稱「社內天皇」的井手前社長,他道出了深藏十數年的心聲,也終讓人明瞭,之所以會形成這樣的組織型態,其實是日本企業的缺陷——日本社會自古以來即是階級服從,組織權威至上的民族性,讓如此的守舊沉痾存在至今。

在這樣的體制下,即便公司高層天天喊著要求「安全」,這是身為交通事業的根本,但要如何維持安全這兩個字,卻僅流於口號,應該分層負責卻成了無人負責,只能以斥責的方式要求最基層的員工,最後發生福知山線事故的悲劇,只能拿井手來祭旗。

可以說包括淺野先生在內的遺族們,必須要跟如此僵化保守的大企業對抗,那樣的精神煎熬,絕非一般人所能承受,甚至於有不少旁觀者訕笑、甚至酸言酸語的對待遺族們,認為他們只是嫌賠償金太少,但如以人性來思考,再多的金錢又怎麼能換得回消失的至親,對遺族們來說,他們只是卑微的希望獲得真相,並且找到問題的所在,避免這樣的悲劇再度重演。

這也意味著表面的道歉,只不過是身為事故造成者的JR西日本,希望儘速的解決賠償問題,讓事件落幕而已。綜觀過去國內外重大交通事故中,造成事故的一方幾乎都是用相同的態度去面對,但這樣的做法不但對不起受害者與其家屬,對於事故的防止也毫無真正作為,最後的結局就是無法、也無力阻止下一次的悲劇發生。

對遺族們來說,他們只是卑微的希望獲得真相,並且找到問題的所在,避免這樣的悲劇再度...
對遺族們來說,他們只是卑微的希望獲得真相,並且找到問題的所在,避免這樣的悲劇再度重演。圖為JR福知山線出軌事故的受害者家屬(左),當面質疑JR西日本代表(右)的處理態度。 圖/美聯社

組織權威至上的民族性,讓如此的守舊沉痾存在至今。圖為JR福知山線出軌事故。 圖/...
組織權威至上的民族性,讓如此的守舊沉痾存在至今。圖為JR福知山線出軌事故。 圖/歐新社

本書也提及了在福知山線脫軌事故的14年前、發生於1991年5月14日所發生的信樂高原鐵道列車對撞事故。一列滿載旅客的JR西日本列車,在信樂高原鐵道區間與信樂鐵道列車對撞,最後造成42人死亡、614人輕重傷的事故。

經過調查,整起事故主因是列車運行的制度出現嚴重缺失,尤其是在列車行控號誌,以及無線電通聯系統,都發生令人匪夷所思的人為失誤,最後造成這起悲劇。在這次的事故之中,遺族們期盼出事的兩家鐵道公司能夠面對自身的責任,但JR西日本卻認為「自己也是被害者」,遭受無妄之災,絲毫不願面對缺失,因而錯失了建立防止鐵道事故發生機制的時機,最終在14年後,無可避免了發生更加嚴重的福知山線脫軌事故。

當然信樂高原鐵道對撞事故中遇難的人們,他們也並沒有白白的犧牲,在這次事故後,促成了運輸省(後來的「國土交通省」)「航空、鐵道事故調查委員會」的成立,讓鐵道事故調查,有了專責的第三者,這是相當劃時代的進步,當然這個單位也在2005年的福知山線事故中,扮演相當重要的角色。

JR西日本卻認為「自己也是被害者」。圖為JR福知山線出軌事故時的乘客救援。 圖/...
JR西日本卻認為「自己也是被害者」。圖為JR福知山線出軌事故時的乘客救援。 圖/法新社

回到事故本身,由於國鐵民營化導致鐵道公司以盈利為最高指導原則,為了與私鐵競爭的壓力下,出現了不合理的排點以及因大量增班而導致缺少運轉士,造成人才培訓的斷層,加上人員管理上的缺失,和新式保安設備的工程延宕,最終導致這次的事故。

綜觀這些原因,卻令人驚訝於各個層面居然無人能夠負責,雖然在「航空、鐵道事故調查委員會」的最終報告中,相當程度的分析JR西日本的企業體質,是造成這次事故的主因之一,可惜的是外界大多將焦點放在運轉士個人,也因此本書花了相當大的篇幅,闡述JR西日本領導階層的問題,與企業組織本身的防衛心態與自傲,阻擋了公司組織的改革。

更令人洩氣的是,組織與政治的鬥爭,讓整起事故的後續更加複雜化。加上相較於歐美調查事故真相遠比檢調偵查來得重要,日本卻不重視了解結構性問題的原因調查,反而更著重於究責與處罰,這樣的發展就是調查對象為了不被「刑責」處罰,而必須造假來規避責任,最後就如書中所述,都已經發生了如此重大的事故,卻沒有任何事情獲得改善,這對遺族來說,不但是幫倒忙,也狠打一巴掌。

企業組織本身的防衛心態與自傲,阻擋了公司組織的改革;不重視了解結構性問題的原因調...
企業組織本身的防衛心態與自傲,阻擋了公司組織的改革;不重視了解結構性問題的原因調查,反而更著重於究責與處罰。圖為JR西日本在事故一個月後,於現場向受害者致意。 圖/法新社

雖然福知山線脫軌事故是一件重大交通事故,然而其背後涉及的層面,並非僅在於事故本身,這也是本書亟欲探討的內容。過程中的一切,都足以讓我們深省,不管是鐵道從業者、企業組織、甚至於社會大眾——「所有人都是當事者」——大家應該扮演什麼樣的角色、發揮怎樣的功能,才有機會阻止這樣的事故。

台灣也擁有過去日本國有鐵道(JNR)類似的「台灣鐵路管理局」,同樣經歷虧損、組織沈痾等狀況,也因此社會與政府不斷的出現要求民營化的聲浪。

就在2018年10月21日,台鐵發生了6432次普悠瑪號,在宜蘭新馬站內脫軌事故,造成18人死亡、215人輕重傷的慘劇。無獨有偶的是,對比日本福知山線事故,有太多事故成因與過程雷同,閱讀過這本書之後,得以理解歷史之所以不斷的重演,主因還是在於「人」。

明瞭事故發生的重要性,就是要建立健全的錯誤防制程序,避免悲劇不斷的發生,唯有如此才能悼念犧牲者在天之靈。

「所有人都是當事者」——不管是鐵道從業者、企業組織、甚至於社會大眾,大家應該扮演...
「所有人都是當事者」——不管是鐵道從業者、企業組織、甚至於社會大眾,大家應該扮演什麼樣的角色、發揮怎樣的功能? 圖/路透社


軌道:福知山線出軌事故,改變JR西日本的奮鬥

作者:松本創

譯者:黃耀進

出版社:游擊文化

出版日期:2020/09/03

內容簡介:「把責任追究擺在一旁,願意一起幹嗎?」在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族,與加害企業JR西日本的社長,立場相反的兩人,為了改變巨大的組織,將如何展開奮鬥?從那起事故開始,長達十三年間的「軌道」,持續在遺族身旁觀察的記者,一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱。



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媒體工作者,資深政治幕僚,專長天上飛的、地上跑的、水中游的,喜歡透過鏡頭看世界,現居日本東京當家庭煮夫,順便觀察日本政經及文化史地。

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