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無人應答的SOS:日本「知床觀光船事故」人禍為何發生?

2022/05/12 陳威臣

4月23日的知床觀光船事故,是近年來日本最慘重的船難事故。截至5月12日,海保小...
4月23日的知床觀光船事故,是近年來日本最慘重的船難事故。截至5月12日,海保小組在深達120公尺的地方找到了沈沒的觀光船,且只找到了14位乘客的遺體,包括船長在內仍有12人至今下落不明——這起船難事故為何發生? 圖/影片截圖

如果沒有武肺疫情、如果海象狀況好一點、如果天氣再熱一點、如果船長的手機有訊號、如果船上配備有衛星電話……有這麼多的如果,或許知床半島觀光船上的人命,就不會犧牲了。

發生在4月23日的知床觀光船事故,是近年來日本最慘重的船難事故。隸屬於知床觀光船旗下的「KAZU ONE」的觀光船,在事發日當天上午10點,搭載了24位遊客,加上船長豐田德幸與一位27歲的甲板員,共26人自北海道斜里町宇登呂港出發,前往知床半島西側海岸線遊覽。

沒想到在當日下午一點多,海上保安廳接到通報,稱KAZU ONE船頭進水,且引擎已無法使用。由於事態緊急,因此位於北海道的海上保安廳第一管區,立即設置海難對策本部,並且調派旗下各型船艦與航空器,趕往接獲通報的海難地點、距離宇登呂約30公里遠的狩獵小屋瀑布(カシュニの滝)附近海域搜索。

只不過事發地點相當偏遠,從海保第一管區保安本部航空機所駐防的千歲基地出發,不管是定翼機或是直升機也得要將近一小時才能抵達。雖然海保立即調派距離較近的釧路基地直升機前往救援,然而加上事發當時剛好正在執行訓練任務,因此必須先返回基地加油後,再出發前往知床半島。

因此直到三小時後的下午四點多,海保的航空機抵達現場找人,卻發現海上空無一物。

4月24日,消防員和警察從自衛隊的直升機裡接過獲救人員,但部分人員當時已經失去意...
4月24日,消防員和警察從自衛隊的直升機裡接過獲救人員,但部分人員當時已經失去意識。 圖/路透社

4月25日,直升機在知床半島繼續進行搜救。 圖/路透社
4月25日,直升機在知床半島繼續進行搜救。 圖/路透社

發生事故的知床遊覽船公司。 圖/路透社
發生事故的知床遊覽船公司。 圖/路透社

4月23日傍晚,海保其他航空器與船艦陸續抵達事發海域附近,展開搜尋。雖然已經是4月下旬,不過道北的天候仍相當寒冷,水溫僅有攝氏三度左右,加上海象不佳,搜救任務相當吃力。為此海保請求自衛隊支援,航空自衛隊與海上自衛隊也陸續派遣P-3C與U-125A等機種加入搜索。

然而首日毫無進展,入夜後氣溫低下,都讓人驚覺不妙,因為在這樣的狀態下,即便穿上救生衣,掉到冰冷的海水裡一至兩小時就無法承受而死亡,1912年發生的鐵達尼號船難就是如此。果不其然,隔日雖然陸續在附近海域、海岸等地陸續找到船上的遊客,但均已是無意識狀態,緊急送醫後紛紛宣佈死亡。

雖說相關單位並不放棄,仍持續搜尋,但直到5月12日為止,只找到了14位乘客的遺體,包括船長在內仍有12人至今下落不明,失蹤者應已凶多吉少。4月29日,在海保與海自的努力下,終於在狩獵小屋瀑布附近、深達120公尺的地方找到了沈沒的觀光船,但透過無人潛艇所拍攝的畫面顯示,船內似乎沒有失蹤者的蹤跡。

根據水難協會的資料顯示,由於當地的海流相當複雜,因此失蹤者很可能已經漂流到距離知床半島超過60公里的地方,甚至於往國後島方面漂去。事實上,就有死者是在知床半島東側的羅臼附近找到,甚至於俄羅斯國境警備局曾通知日本,有在國後島外海發現疑似穿著救生衣的受害者,然而因海象太差船隻靠近後已經消失不見,這種種因素更加深了失蹤者的搜救難度。

4月24日,救援人員在知床半島的岩石海岸地區進行搜救行動。 圖/路透社
4月24日,救援人員在知床半島的岩石海岸地區進行搜救行動。 圖/路透社

被發現的KAZU ONE觀光船漂浮裝置。 圖/路透社
被發現的KAZU ONE觀光船漂浮裝置。 圖/路透社

這件驚人的海難事故,除了讓外界檢討如何改善偏遠地區救難系統,以及政府對於觀光船的管理過於寬鬆等質疑之外,也如掀開潘朵拉的盒子般,將整起事件的不堪全攤在陽光下。尤其是經營者為求利益的「僥倖心態」,也就是公共交通服務業經常提起的「海恩里希法則」(Heinrich’s Law),再次的成為悲劇的輪迴。

所謂的海恩里希法則(簡稱:海恩法則),是由美國大手保險公司旅行家集團的幹部哈佛.海恩里希(Herbert William Heinrich)在1929年所提出的理論。他在研究了上千件事故保險理賠後,統計出了一套規則,那就是:

每一件重大事故的背後,會有29件輕微事故、以及300件瀕臨事故的徵兆,每一個要素都是環環相扣,只要不注意最終將導致悲劇的發生。

雖然直到目前仍不知道為何KAZU ONE觀光船會沉沒,但出事的船商與船隻等,都陸續地被揭發有許多狀況,也讓人深覺種種的過程就如海恩法則所述:受疫情影響,營運公司資遣了大部分有經驗的員工、錯誤的出航決策與天候不配合的狀態下,還被爆料出事的船隻去年就曾擱淺過,甚至被管理機關警告的就是同一位船長等。

更誇張的是,媒體查出營運公司的通信設備在出事當天居然故障,甚至於近日才被披露,營運公司所使用的無線電通信系統並非業務用設備,而是使用業餘火腿族的無線電機。該營運公司去年還因此遭國土交通省警告,但顯然沒有進行改善。

此外,船上也未配備衛星電話,最扯的是船長所使用的手機系統商,在事發地點附近並沒有基地台,導致觀光船浸水時船長無法使用手機求救,還得借用旅客的手機。這也是眾多因素累積起來,最終發生船難悲劇。

4月29日,自衛隊進行搜救工作。 圖/防衛省統合幕僚監部
4月29日,自衛隊進行搜救工作。 圖/防衛省統合幕僚監部

負責營運的知床觀光船社長桂田精一,直到4月27日下午才召開記者會,並多次土下座道...
負責營運的知床觀光船社長桂田精一,直到4月27日下午才召開記者會,並多次土下座道歉。 圖/路透社

而事發後負責營運的知床觀光船社長桂田精一,以正在處理船難相關事宜而一直未公開露面,直到4月27日下午才召開記者會,並多次土下座道歉。只不過記者會上所言,桂田社長指稱提交給國交省的運航管理規則上,自己掛名安全統括管理者,而豐田船長才是運航管理者一事,卻與受害家屬說明會上,桂田社長所提出的文件說明不符。桂田社長其實身兼兩個職位,而豐田船長則是運航管理輔助者。

根據規定,有船出港時,應該要有運航管理者待在公司內,如果有事或是輪班,則由運航管理輔助者代替職務。然而當天的狀況是該公司的兩位船長均出航,所以理應由運航管理者的社長在公司待命,但社長卻因故離開公司去醫院看病,造成需要定點定時回報運航紀錄時,公司內並無人抄收,甚至於觀光船出事時無法聯絡,而只得聯絡其他業者代為報案。

會有這樣的矛盾當然就是便宜行事,由於人力不足(或是為了節省經費),採用了這樣的方式,無視於法規的規範,而運航紀錄自然也是造假,加上為了搶生意,原本宇登呂的觀光船業者們早已協議,將在4月29日海象與天候較暖時,才展開觀光船的運航。但知床觀光船卻因有旅行業者包團,打破協議提前一週出航,甚至出航時並沒有進行運航安全確認,不但與記者會時所言不符,結果是後悔也來不及。

交通事業是必須要兼顧服務與安全的業種,各種環節都是為了保障搭乘的旅客安危,馬虎不得。歷史的殷鑑不遠,過去的各種事故都告訴我們,千萬別跟老天對賭,因為只要一個環節出錯,就再也沒有挽回的可能,只不過人們終究是健忘,能否終結事故的發生,端看主事者的良心了。

知床觀光船卻因有旅行業者包團,打破協議提前一週出航,甚至出航時並沒有進行運航安全...
知床觀光船卻因有旅行業者包團,打破協議提前一週出航,甚至出航時並沒有進行運航安全確認,不但與記者會時所言不符,造成難以彌補的傷害。一名婦女在遇難者遺體前哀悼。 圖/路透社


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陳威臣

媒體工作者,資深政治幕僚,喜歡透過鏡頭看世界,現居日本東京,喜好研究鐵道、航空、軍武,順便觀察日本政經及文化史地。著有《我在日本的24hr:街頭巷尾的常民生活日誌》。

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