【2019.3.18 衣索比亞／美國】

737 Max飛安醜聞：當FAA縱容波音安檢？衣索比亞空難「黑盒子」初判

「波音公司並沒有即時修正737 Max機種的致命缺陷。」衣索比亞交通部17日表示，一周前不明墜毀、造成全機157人罹難的「衣索比亞航空ET302空難」，已在法國完成了「黑盒子」的初步判讀——記錄顯示，ET302悲劇與去年10月印尼獅子航空JT610空難「高度類似」。與此同時，美國《西雅圖時報》周日也發表獨家調查，指控在衣航空難11天前，美國聯邦航空署（FAA）與波音公司就已知道737 Max機種的系統瑕疵根本沒有全面修正，無論是事前安全分析或事後停飛咎責，FAA都縱容波音「牽著監管單位的鼻子走」。

▌前情提要：〈衣索匹亞航空ET302空難：全機157死〉

衣索比亞航空的ET302航班空難，發生在2019年3月10日上午，當時一架從阿迪斯阿貝巴國際機場出發的「波音737 Max 8型客機」，起飛後隨即發出求救通報，並在6分鐘內墜毀，全機包含機組員在內的157人全數罹難——由於失事的這架737 Max客機，交機還不足4個月；失事機種與空難過程也於去年10月，墜毀在爪哇海的印尼獅子航空JT610極為相似。短短5個月間，連摔兩架的737 Max的恐怖狀況，也讓世界各國紛紛對波音同型機祭出「禁飛令」。

ET302失事後，俗稱「黑盒子」的飛航記錄器，也在法國政府的介入協助下，於事發72小時內送往巴黎的實驗室進行判讀。然而法國人的介入卻讓美方面上無光，除了專業因素之外，法國「主動馳援」的同時，也私下遊說衣索比亞航空「取消737 Max的後續訂單」，並積極推銷自家的同級競爭機種「空中巴士 A320neo」。

不過在商戰角力外，ET302究責進度卻頗有進展。周日，衣索比亞交通部就召開記者會，公開宣佈ET302的黑盒子已完成初步判讀，「根據當前資料，ET302的失事原因應與印尼獅航相同，因為兩起空難的遭遇具備明顯的高度相似性。」

「我們成功地取回了黑盒子的數據資料，並已由美國團隊與衣索比亞團隊完成雙重驗證。衣索比亞交通部非常感謝法國政府的鼎力相助。未來3到4天內，我們就能釋出更多真相訊息。」衣國交通部向《路透社》表示。

然而衣索比亞的說法，卻遭到美方私下駁斥。負責協助調查的FAA飛安委員會向《路透社》透露：黑盒子的開封數據與資料，才剛要從巴黎送返阿迪斯阿貝巴。雖然美國團隊早在待命，但事故真相根本還沒辦法確認；而衣索比亞官方承諾的「3、4天內釋出資訊，1個月內完成調查」，美國專家團亦不置可否。

另一方面，美國《西雅圖時報》17日也刊出獨家調查，透過大量內幕訪談指控「FAA與波音公司早就知道737 Max的系統性瑕疵，卻仍壓低安全風險的示警等級。」

《西雅圖時報》的調查主要份成三個部分：調查報導的第一篇章，先是解釋了737 Max系列上的「自動防失速系統」與「攻角感測器」的結構型瑕疵。儘管在獅航空難後，波音聲稱已修正系統、並更新了操作手冊的應變程序，但無論是駕駛手冊或官方說明中，都迴避承認自動防失速系統故障的危險性，並說明該種瑕疵（攻角感測器失靈，讓自動防失速系統故障啟動、強行壓低機頭）就算由駕駛手動修正也可能不斷「重啟」，進而造成JT610失事前「上上下下，人機纏鬥」的恐怖狀況。

報導的第二篇章，則指控了FAA在安檢認證中的「失能與瀆職」。內部工程師抱怨，近年來FAA苦於「聯邦預算減支」，各種行政與調查能量都遭遇大幅刪減。這一方面影響了飛安檢驗的品質與可信度，一方面也扭曲了航空業者（波音）與監管單位（FAA）之間的「權力位階」。

報導表示，為了節省預算與加速安檢認證，FAA近年採取「普遍授權」的檢核方式——以737 Max的安全分析與認證為例，FAA團隊只負責「關鍵項目」的主動檢核，其他大部分的「非核心條目」則由波音團隊提出自主檢驗報告；換句話說，FAA在檢查波音產品飛安的同時，卻把檢核業務外包回給受檢對象，進而出現「球員兼裁判」的問題。

「到驗證後期，前線的工程團隊就不斷遭遇來自FAA管理層的『關切』與『進度壓力』。」一名匿名的 FAA幹部向《西雅圖時報》表示，比起勁敵空中巴士的競品機種「A320neo 」 ，波音737 Max當時的開發進度已落後了9個月，為了加速搶單、避免A320neo奪得先機，波音才會對737 Max的安檢大力施壓，試圖迫使FAA加快檢驗速率，「因為在航空業內，時間就是金錢。」

於是在這種商戰壓力下，被波音牽著鼻子走的FAA，也只好擴大「波音自檢外包」——而之後要命故障的「自動防失速系統」，即是當時被統包回給波音自檢自核的「非迫切受檢項目」之一。

在報導的第三篇章，《西雅圖日報》則統整了獅航JT610空難後，FAA與波音的一系列致命失誤與咎責諉過，並在2月底——也就是衣索比亞航空ET302空難前的11天——將調查報導的初稿文本，提前發給了FAA與波音，要求兩當事單位予以說明或回應。誰知FAA方面全無下文，波音公司則以「最近公關室很忙」為推託，進而錯失了亡羊補牢、避免157人枉死的「可能機會」。

目前FAA與波音集團仍未對《西雅圖日報》的報導提出回應；對於「自動防失速系統」的致命瑕疵質疑，兩單位依舊抱持保留態度，除了強調「更新軟體即將上線」外，亦強調在獅航空難後，機長排除手冊已增加了應變條目（但並未獨立列為重點狀況），因此全案的調查「也不該排除人為訓練不足」的可能性。