英國醫生大罷工：吹響英國NHS健保革命的號角

2016/04/29 轉角說

▎編按：文章於4月28日更新最新罷工狀況，增添「輿論激辯」與「What Next？」兩個段落。

▎史無前例的醫生大罷工

1月12日，英國「初級醫生」（junior doctors）抗議政府新提出的勞資方案是變相減薪，因而發起三階段的罷工抗議。示威團體表示，第二階段的罷工將訂於1月26日；若協調失敗，包含急診室在內，則將於2月10日發動第三階段的「全面性罷工」，屆時，全英格蘭的初級醫生都將拒絕上班。

而就在四月，政府與醫方就「周六薪資」談判再度破局，原先一度抱著協商有果的期盼而暫緩的罷工計畫，終於在初級醫生一片怒火中燒下，於4月26、27日正式引爆。這次的抗爭，就如之前醫生們警告的，是英國醫療史上頭一遭的「全面性罷工」；急診室、加護病房跟產房，全面停擺！總計影響一萬三千宗手術跟至少十萬件門診。

▎前情提要：在吵什麼？

代表醫方的英國醫師協會（BMA），針對公立醫院的醫生雇傭合約的談判，已與英國政府拉扯多年。但在去年，卻因首相卡麥隆片面宣布「七天看診」的新政策，讓談判正式破局。

今年1月，拒絕收回政策的卡麥隆政府，更強硬宣示：公醫醫師的新版合約制度，「無論如何」都將在今年8月正式上路！

造成新雇傭合約談判破局的主要爭議點，是政府口中的「基本薪資上調11%」，在初級醫生眼中這只是「變相減薪」——新政策提議上調基本薪資11%，且增加領取基本薪資的「固定工時」時數，但基本工資加薪的代價，是原先可領到比基本工資更多補貼的「額外工時」（unsocial hour，指晚上七點到早上七點）時數，因為固定工時的增加而縮水，這也代表可以領到額外工時薪資減少；根據英國醫師協會，加總起來等於變相減薪高達30%。而新合約亦首次將周六比照平日來計算，用通俗的說法來形容，醫生一周工作六天，只有周日可算是加班。

這份新合約的出現，是因應卡麥隆政府所提出的「七天看診」的新政策：英國政府計劃延長家庭醫生（GP）的總看診時數——每週七天，每天早上八點到晚上八點——來減輕公立醫院的看診壓力，好讓全英國都可享有「更靈活與便捷」的醫療服務。

然而這份貌似清楚大方的政策目的，卻不如其表面來的單純。政府與醫方纏鬥的薪資跟工時，只是英國國民健保大革命的其中一環——而這一切，都始於2007年發生的「梅德斯塔福郡醫療醜聞」（mid-Staffordshire scandal）。

當日有78%初級醫生未上班，聚集在各大醫院外和平抗議。 hoto credit：... — 當日有78%初級醫生未上班，聚集在各大醫院外和平抗議。 hoto credit：William Quick

▎敲動變革槓桿的「拯救NHS」行動！

時間回到2007年，英國婦人茱莉．貝利（Julie Bailey）那高齡88歲的母親因身體不適，於7月住進斯塔福郡醫院（Stafford Hospital )，但在住院之後，這名老婦的身體狀況卻急劇惡化，幾個月後便不幸過世。但母親身故後，貝利卻公開控訴住院過程中，醫院的各種疏忽怠慢，認為參差不齊的醫療素質才是導致病人身亡的原因，遂發起了「拯救NHS」（Cure the NHS）的公民運動。

貝利的故事，聽起來本像是單純的醫療糾紛，但「拯救NHS」運動如滾雪球般越演越烈，擁有相同遭遇的家屬與病患也陸續出面，許多醫護照料的疏失經歷也一一浮出，譬如：無人照料的病患必須從花瓶喝水才能止渴。

單一事件燒出了結構性的制度弊病，英國的NHS健保究竟出了什麼問題？於是，在卡麥隆聯合政府於2010年上任後，英國政府也展開調查，並以此為機，企圖推動全面性的「健保改革」。

2013年，被政府委託調查的學者羅伯特．法蘭西斯（Robert Francis），針對醫療疏失的現象發表了驚人的檢討報告：在2005年到2009年間，至少有400至1,200起就醫不治案例，與醫護人力嚴重不足、未獲妥善照護有直接關係。這樣的死亡數字，也被報告描述為「不合常理」，讓這起撼動全英的醫療醜聞，成為了敲動醫療變革的槓桿關鍵。

斯塔福醫療醜聞後，發起「拯救NHS」行動的英國婦人茱莉．貝利（中）。（圖／歐新... — 斯塔福醫療醜聞後，發起「拯救NHS」行動的英國婦人茱莉．貝利（中）。（圖／歐新社）

▎問題出在哪？人員短缺、財政緊縮、官僚

要了解英國公醫制所面臨的困境，得先從NHS健保組織與人力分配談起。

成立於1948年的NHS，性質屬於社會福利，即免費公醫制；對內，70年來從未經歷過全面性的檢討與改革，未能與時俱進；對外，結合英國下跌的薪資跟停滯的勞動力，都讓NHS最終成為了一個龐大、笨重的官僚機構。

NHS的醫院主要區分為 NHS Foundation Trust 與 NHS Trust。不同於由衛生部直接管理的NHS Trust，半獨立於衛生部之外的 NHS Foundation Trust，性質為「以社區服務為主」的綜合性醫院，在管理方面亦保留了一定程度的獨立性。雖然 Foundation Trust的預算權仍掌控在衛生部手中，但卻仍擁有保留年度盈餘的自由，而遊走在「公立」與「私立」之間的模糊地帶。

人力資源方面，NHS則分為由「家庭醫生」（GP）所組成的第一線醫療網，以及醫院裡的初級醫生跟主治醫生等兩個層面。病患必須經由家庭醫生的轉介，才能進一步接受醫院專科醫生的治療。家庭醫生的任務不限於提供初階段的診療服務，還包含慢性病管理，以及公共衛生的倡導與執行等。而身為NHS最大宗的組成單位，家庭醫生也是最貼近一般人民的醫療守護者，亦可說是英國醫療體系的基石。而初級醫生的地位雖不及主治醫生來的「資深」，卻是醫院的中堅主力，舉凡門診看病、住院看護、健康檢查等維繫醫院日常運作的工作，皆由初級醫生一手操刀。不少初級醫生在醫院接受完訓練後，選擇離開醫院轉任家庭醫生，讓第一線醫療網的人力資源得以延續。

NHS另一個特別的設計，就是醫生「獨立承攬人」的法定身分──每年與政府簽屬「一般醫療服務合約」，由政府決定基本薪資與工作時數。這一層特殊的雇傭關係，讓醫生在公醫私有化的年代，處在一個既不完全是「公僕」，也不完全是「自雇」的奇特狀態。

根據法蘭西斯的報告，醫護人力之所以吃緊，在於NHS因入不敷出，連年緊縮NHS Trust的預算，許多NHS Trust 為獲得更多經營管理的彈性，只好轉申請成為 Foundation Trust，以縮編人力與降低薪資，來回應現實中的財政壓力。

而為了補足人力空洞，英國政府便向海外招募醫護人力，惡性循環下，也導致國內醫療服務的水準良莠不齊。

聲援醫生的民眾手持寫著「初級醫生的合約，是每個人都要打的仗」的抗議標語。（圖／... — 聲援醫生的民眾手持寫著「初級醫生的合約，是每個人都要打的仗」的抗議標語。（圖／歐新社）

儘管制度上的改革有其必要性，但卡麥隆的醫改白皮書，也涉及了對NHS的大幅度重組，這項醫改計劃因此被視為「英國醫療史上最大的變革」，爭議程度之巨不言而喻，抨擊聲浪也接踵不斷。

在歷經18個月的爭辯，包含中間政府及時喊卡，發起兩個月的「傾聽運動」（listening exercise）後，最終，保守黨政府所主導的《衛生與社會照顧法》（Social and Health Care Act）終於在2012年通過。外界分析，這一法案每年可為NHS省下至少17億英鎊的開支。但同年，英國醫師協會（BMA）也發起了40年來的首次罷工，抗議新政府把手伸進2008年才與工黨政府協議調整過的退休金制度。接下來的幾年，醫方與政府不斷地展開談判，卻又一次次的重上街頭。

▎所以改革改在哪？

組織上，卡麥隆先是廢除了原先管理 Foundation Trust 的衛生策略管理局（SHA）和初級醫療信託（PCT）兩個單位，取而代之的是以自僱性質的家庭醫生為核心的「臨床醫療委託團」（Clincal Commissioing Group, CCG）。政府直接砍除了中間若干個管理階層，並希望扁平化的組織改造，能為節省更多資源。

再來，NHS釋出絕大部分的財政權，賦予CCG更多經費運用的決定權（包含預算跟支付患者診療費）。同時也鼓勵更多醫院成為Foundation Trust，透過更多非公立醫療單位的參與，進而提供更多元的服務。但財政主導的轉移──從中央的NHS 轉到「半私人」的Foundation Trust──也意味著醫療資源更進一步的「市場化」，更有甚者認為：這就是公醫制「私有化」的開端。

▎市場化、私有化：消失的公醫制？

部分分析雖認為醫療服務適當的「市場化」，能透過壓低成本、多元化服務項目，促進良性競爭；但也有反對質疑，當患者利益被丟進市場，與經濟利益放在同一天秤上時，可能導致醫療服務快速「私有化」、「商業化」，破壞醫患間的信任，並危及患者權益。

但是，英國的醫療服務一直以來都不是由政府專斷。私人經營的醫護單位或是慈善機構，以及初級醫生在接受完訓練後轉任家庭醫生，幾十年來都與NHS肩並肩作戰。但由於營利組織常會基於營收考量，選擇性地提供醫療服務，把較貴、較複雜的差事丟給NHS，除了容易造成某些特定服務項目飽和、或是匱乏，也讓扛起苦差事的NHS入不敷出。

這些輿論擔心的，是醫療服務應當是「政府對人民的責任與保障」，一旦被丟進市場經濟的商場上，政府將無法透過法規來約束膨脹的商業利益。同時，廢除SHA與PCT雖然降低了政府的開支，但政府會不會同步削減NHS原先的預算？要是屆時政府因經費不足，無法負擔基本醫療資源，病患又該怎麼辦？

事實上，保守黨所提出的改革方案，並不新穎。早在工黨執政時期，NHS就已逐步市場化，但這次的大變革，等於一刀砍在英國引以為傲的心頭肉上。

醫療服務的「市場化」，是否就一定是無限擴張「私人化」？當面臨營收考量時，不能帶來... — 醫療服務的「市場化」，是否就一定是無限擴張「私人化」？當面臨營收考量時，不能帶來利潤的醫療服務會不會因此被邊緣化，屆時政府要如何保障民眾的受損的醫療權力？（圖／歐新社）

▎魔鬼藏在細節裡：挖東牆補西牆？

醫改所引發的質疑，不是靠「醫療私有化」就能一言以蔽之。到目前為止，雖然改革的動機明確，要砍的目標也很清楚，但執行的細節與配套措施，卻仍相當模糊。今年初，醫生上街抗議的「七天看診」政策，就是一個顯例。

「七天看診」的立意良善，卡麥隆也承諾增加5,000名家庭醫生和5,000其他醫療人力，希望提供更便捷與高品質的醫療服務，減少人民排隊看診的時間，週末看診也不怕找不到醫院。

但卡麥隆政府說得興高采烈，英國醫師協在協商時所提出七個問題，卻都未獲得完整回覆——其中，最關鍵問題還是：錢從哪裡來？

依據官方說法，卡麥隆承諾的「基本薪資上調11%」是透過增加固定工時，減少「額外工時」來達成，但以醫師角度來看，這就是「變相減薪」。若未能在初級醫生的階段保障醫護人員的待遇與資源，所導致的「醫生出走潮」只會有如惡性循環，將人力匱乏的NHS推向更惡劣的險境。

2012年英國醫師協會曾發動罷工，抗議《衛生與社會保健法案》中，對退休金制度的調整；醫師協會表示，2008年工黨政府才和工會達成過退休金協議，才短短不到五年，新任政府卻又不認帳地在對醫生養老金開刀，還把退休年齡延長到68歲，提高退休金自提比例，得寸進尺、難以服眾。

而其他為了避免NHS赤字而緊縮預算的配套政策，還包括：取消對在校護理學生的補助。原本護理科的學生，在校期間每年可從NHS獲得1,000到4,000英鎊不等的無償補助，亦不用繳交學費。但新政施行後，這筆福利被取消，雖然每年估計可為NHS省下八億的經費，但失去優待的實習護士跟助產士，也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。反對團體表示，新政策短期雖能為NHS減支瘦身，但長期來看，基於現實考量的年輕學子可能被迫選擇其他職涯，反而進一步壓縮英國醫療系統的人力培養。

失去優待的實習護士跟助產士，也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。（圖／歐新社... — 失去優待的實習護士跟助產士，也將背負著與一般大學生一樣的學貸壓力。（圖／歐新社）

2010年改革號角響起至今，NHS與各大醫院也都經歷了財務與組織的重組，2014年工黨的一份報告卻顯示，雖然護理師總數量有增長，但卻有4,000多名的資深護理師（senior nurse）離職。

法蘭西斯報告曾衍生出一個代名詞──「法蘭西斯效應」（Francis effects）──據現任衛生大臣杭特（Jeremy Hunt）說法，法蘭西斯的報告催生出一波醫療單位自發性的革新運動，普通護理人員的雇用率增長；但也有評論持否定立場，認為法蘭西斯效應只是政府「自滿的說詞」，只要深入細究，便會發現普通護理師人數雖有增加，但其他特殊領域（如產房）的護理人員數卻只見下降。

也就是說，人力不足的根本問題並未解決，勞動力僅只是從一個場域流向另一個場域而已。

幾個月來的罷工抗議表面上為爭取更好薪資，但對醫護人員來說，不斷的談判為的是保障更永續的醫護產業。在資深且專業的人力大量流失，新血又因補助取消而無意踏入醫療戰場，萎靡的醫護產業要從哪憑空生幾千名的醫護人員？而英國政府說說唱唱的「七天看診」政見，又豈能簡單如願？

體制缺陷、財政緊縮所造就的血汗勞力，讓初級醫生的抗爭獲得不少英國民眾的支持。據《BBC》近期民調顯示，今年三月有68%的受訪民眾支持醫生向政府爭取更好的待遇與福利，雖然隨著談判數度破局，抗議規模從最初「階段性」罷工擴展至現在的局面，支持民眾下滑至58%，但過半數的「力挺」對醫生來說依舊有鼓舞士氣的作用。