文字攝影．汪佳燕 Ann Wang

當我問Nayee Ziram在緬甸北方偏遠的普匋鎮（Putao），當了28年助產士有什麼感想時，得到的答案是兩個小時無止境的抱怨：

Nayee Ziram大聲抱怨。

作為普匋鎮一個人口五千、六個偏鄉村落境內唯一的助產士，54歲的Nayee Ziram連自己的家都搭建起了簡易的就診間；牆上貼滿孕產婦健康教育跟疫苗施打的簡介，角落則堆滿藥品、維他命、針管、手套等醫療用品。

但Nayee Ziram工作不只是接生。根據緬甸衛生部的規定，助產士的主要工作是孕產期保健，確保孕婦在產前、生產當下以及產後，都能獲得完善的護理；但助產士也必須肩負疫苗施打與追蹤、登革熱與肺結核等傳染病篩檢的工作，同時要宣導公共衛生觀念，如乾淨水源、垃圾不落地等。最後，村民個人衛生、性教育跟宣傳計畫生育等工作，也都涵括在內。

緬甸至今仍有70%的人居住在城市外的鄉村，而被稱為「紅衣天使」的助產士，是這些村民們最主要，時常也是唯一能夠接觸到的醫療人員。在擁有孕產婦與嬰兒高死亡率的緬甸，大家幾乎只能仰賴助產士的照護。

緬甸多年來名列全球孕產婦死亡率（ maternal mortality rates ）之首，但近年來死亡率有明顯降低。根據世界衛生組織的統計，1990年緬甸每十萬名產婦就有580位會因生產而死，該數據到了2013年時降至200人，但這個比例仍然比隔壁的泰國超出許多——泰國在2013年孕婦死亡率十萬分之26——而台灣則是十萬分之9。

在緬甸，有76%的分娩是在家中進行，而90%的孕產婦死亡發生地點都在家裡，助產士的專業及重要性因此相當重要，但受限於衛生環境不佳誘發感染、缺乏醫療用品等，助產士所能提供的服務因此受到限制。

在醫療物資匱乏跟過量工作外，緬甸助產士還要面對很多先進國家不會碰到的挑戰，譬如：沒電、手機沒有訊號，或甚至在沒有鋪路、交通不便的情況下跋山涉水，才能到達孕婦的家。對於在普匋鎮土生土長的Nayee Ziram來說，泥濘的土路不是問題，但每天能不能湊到足夠的汽油錢去做家訪，一直都是個令人頭痛的問題。

做了一輩子的助產士，Nayee Ziram很想退休 ，但是她也常想到自己工作的重要性，「多數本地人根本不敢去縣立醫院，因為又遠又貴，賬單還可能讓務農的本地人賠上畢生的積蓄。另外，縣立醫院多是歧視少數民族的緬甸人，這也是大家不想進醫院的原因。」Nayee Ziram幫忙接生是不收錢的，但無法支付龐大醫療費用的村民，還是會視自己的能力小額捐款，或是請吃飯等來報答她。

受訪的聯合國兒童基金會（UNICEF) 孕產婦專員（Sarabibi Thuzarwin）說：「緬甸助產士多是擁有國高中學歷的年輕緬甸女性，接受短暫的訓練後，多半會被分配到不懂緬語的偏遠少數民族村落。除了語言無法溝通外，這些助產士得到的資源跟支援嚴重不足，常常連住的地方都得自己找；薪水低補助又少的清況下，很少人會願意受訓成為助產士。要不然就是助產士不願意被分配到偏遠的地區。」

「種種原因造成緬甸的助產士人力嚴重不足。」2011年時緬甸共有19,577名助產士，2015年增長到21,435人，但全緬甸則共有64,817村落，這樣的人力如何應付當地需求？工作過量與資源匱乏讓助產士如折翼的天使，但每天依然打起精神工作，而村民也非常需要她們。

聯合國人口基金會駐緬甸代表（Hla Hla Aye博士）表示，從助產士人數上升可以看出衛生部當局有在積極招募助產士，但助產士的訓練品質還有待提升。「助產士訓練期已從原先的18個月延長為兩年的課程，但緬甸的助產士們仍然無法掌握用以確保孕婦與嬰兒不會在生產中死亡的七項檢驗動作。」Hla Hla Aye博士解釋著，「緬甸助產士最多只能做到七項裡面的四項。」

再過幾周32歲的Pongya Ni ngamdam就要產下她的第五胎，這次會是她第一次在有助產士的幫助下生產。Pongya Ni ngamdam居住的小鎮離城約40分鐘車程，人口大概四千多人，一直到2013年才有了第一間簡易的醫療室跟一位助產士。

體型消瘦，雙頰深陷，很難看出已懷胎八個月。「她的營養攝取不足。」該鎮的助產士Phyu Phyu Htwe解釋。Phyu Phyu Htwe是今年才被調到這個村落的，助產士們每兩年會輪調到另一個地點。「生上一胎與下一胎中間的時間不夠充足，無法好好休息，也可能是造成孕婦消瘦的另一個原因。」

Pongya Ni Ngamdam是緬甸少數民族獨龍族人，獨龍族人口稀少，全境只有15萬8千人，長老們因此鼓勵獨龍族女人至少生五胎。身為基督徒的她，因為信仰與知識不足，從未嘗試過避孕：

計畫生育在緬甸是一個很敏感的話題。緬甸軍政府獨裁者奈溫（Ne Win）在1962年上任不久後，就禁止了緬人計畫生育，因為他深信要對抗比鄰的印度與中國兩個大國，緬甸的人口必須增長。博士Hla Hla Aye回憶，當時因為不能使用「計畫生育」這四個字，所以他們改用「生育間隔」來宣導，不是為了反政府，只是希望能保護緬甸婦女與嬰兒的健康。計畫生育一直到2013年才得到支持，讓婦女在生育上擁有選擇權。

但在多數的村落裡，討論計畫生育或避孕還是很敏感。「我知道我需要跟村裡的婦女討論避孕，但是受限於村民的教育程度還有信仰，要跟她們談這個話題幾乎不太可能 。」

目前在Pongya Ni Ngamdam的村落裡，只有兩種避孕方式——計算安全期與施打避孕針——助產士Phyu Phyu Htwe無奈地解釋，避孕針一針是800緬幣（約20塊台幣），每三個月施打一劑，對於收入不高的務農村民來說，是個麻煩，也是一筆多餘的開銷。

「這裡也沒有保險套。」Phyu Phyu Htwe有聽說政府計劃提供免費的避孕注射劑，但什麼時候開始實施？

「不知道，但是最好越快越好。」

汪佳燕 Ann Wang

汪佳燕　Ann Wang

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一名在男生堆裡求生存的攝影記者。台灣人，目前定居在緬甸。雖然常常沒水，沒電，沒錢（？），但這個開放中的國家有太多故事需要說，請持續關注我的作品。

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