美沙冬爭議：不應用誤導資訊犧牲最需要幫助的人

＊本文由國立成功大學全校不分系、醫學系人社科教授吳易叡，與新竹馬偕紀念醫院精神科、馬偕醫學大學助理教授吳易澄共同撰寫。

近日，毒品防治與減害政策意外成為台北市長選舉的攻防焦點。起因是蔣萬安市長陣營重新翻出民進黨推派的台北市長參選人沈伯洋12年前的一篇文章，抓住其中「提供吸毒者毒品與乾淨針頭」等文字，將問題導向「毒品是不是藥品？」、「是否贊成在社區發放毒品？」等討論。

毒品政策可供辯論，沈伯洋當年的文字是否精確，也完全可以檢驗。但問題在於，政治人物不能為了攻防，把原本已有明確醫療與公共衛生意義的概念混為一談。尤其諷刺的是，市政首長自己已經公開承認支持美沙冬治療與清潔針具；蔣萬安在擔任立委期間，也曾提案要求提高美沙冬替代治療與戒治資源的可近性與友善環境。

換句話說，突然間甚囂塵上的討論並非一套「鼓勵吸毒」的新政策，而是台灣已經執行20載、台北市政府自己也正在執行的公共衛生措施。

獲致不易的公衛成就

這幾天醫療、公衛與成癮防治工作者紛紛出面導正視聽。台灣科技媒體中心邀集成癮醫療與公衛專家說明；中華民國醫師公會全國聯合會與台灣精神醫學會也發表聯合聲明，強調「支持減害，絕不等於鼓勵吸毒」，而這其實是已經講了很多年的標語。「反毒」與「減害」是兩張不同功能的安全網。這在犯罪、公衛學之中已有分別討論。但如果從科技與社會（STS）的角度來看，這件事情更值得我們回顧的是政策艱難的形成過程。

陽明交通大學的陳嘉新教授曾經以「組裝」（assembling）的概念來分析台灣減害政策形成的過程。2004年前後的台灣，靜脈注射藥物使用者中的HIV感染者快速增加，因而在2005年開始試辦清潔針具與替代療法，隔年（2006）擴大到全國。感染科、精神醫學、公共衛生、NGO、警政、司法與行政體系，原本有完全不同的問題意識、專業語言甚至彼此衝突的治理邏輯，卻不得不被「組裝」在一起。

台灣戒癮替代療法成形的時間，比歐美晚了數十年；公衛、精神醫學與NGO工作者從1990年代以來逐漸累積的觀念與實務，好不容易才在愛滋疫情的壓力下形成制度。這是台灣公共衛生史上非常不容易的成果。

20餘年後，我們終於已經可以用本土資料檢驗這套政策到底有沒有效。

衛福部疾病管制署長羅一鈞在臉書上及時發文，內容特別提現職為護理教師的李毓涵2020年發表的碩士論文。她以數理模型進行的成本效益研究估計，清潔針具計畫（NSPs）與鴉片類藥物替代療法（OST）在2005至2020年間，台灣政府投入約210億元，卻節省約4,041億元HIV相關醫療支出，效益費用比達18.94；模型推估台灣政府藉此可在2021至2040年間預防10,821個HIV病例，效益費用比約11.47。羅一鈞最近把這組數字翻成一句更容易理解的話：投入1元減害防治，大約可以省下19元醫療費用。

科學政策從來都可以檢討，而且有可能必須因時地制宜，或因為新的證據出現而不斷修正。但它至少提醒我們：不能輕易把一套經過20年實作、研究與修正的公共衛生制度，用一句「是不是在發毒品」全然抹殺。必須坦言的是，就算是建立在科學證據上的制度，仍然非常脆弱。減害政策必須在台灣長期重懲重罰的法律環境中生存，也必須在一個仍然習慣把吸毒理解為品格沉淪、意志薄弱的道德環境中生存。當然，還有選舉一到就開打的泥巴戰。

減害的階級議題

平心而論，沈伯洋最初的文章核心重點，是討論毒品政策時，容易忽略的「階級」問題。其寫作動機起因於過往新北市政府企圖執行的高中生驗尿政策。事實上，毒品防治的策略，無論檢驗或是治療，都有形成階級效應的可能性。

舉例來說，成癮治療其實從來不只有一種藥。除了價格低廉、制度成熟的美沙冬之外，也有其他治療選擇。例如屬於鴉片類受體拮抗劑的naltrexone（納曲酮），多用於酒精使用障礙及鴉片類藥物依賴的治療；國外也已有1個月施打1次的長效注射劑型。但治療的可近性、價格與給付方式在各國的狀況並不相同。在台灣，口服naltrexone目前屬於非健保給付項目。如果一套治療儘管在藥理學上的表現再如何優異，只有擁有優渥資源的人才能長期負擔，也不一定能成為真正有效的公共衛生政策。

由人類學家 Helena Hansen、社會學者 Jules Netherland 以及歷史學者 David Herzberg 合著的《Whiteout: How Racial Capitalism Changed the Color of Opioids in America》這本書，寫的是美國鴉片類毒品治理的現況。《Whiteout》指出美國的毒品問題一直存在明顯的種族與階級差異：當毒品與黑人、貧窮社區連結時，政策較容易強調犯罪、監控與管制；而中產階級白人的成癮，社會卻更傾向使用疾病、治療與同理的語言。階級差異也影響了治療的方式。這本書跟沈伯洋被拿出來攻擊的文章中共同提醒我們的一件事，是毒品政策本身也會進入既有的社會不平等之中。

因此，當毒品治理採取粗暴的方式，表面上一視同仁的政策，反而可能依循原有的不平等變本加厲。以同樣備受爭論的校園檢驗為例，攻防的重點其實不應是「該不該驗」，而是哪些人會變成受驗對象？哪些學校、哪些社區、哪些青少年比較容易被認定為「高風險」族群？驗出陽性之後，一個可以立刻找到律師、精神科醫師、心理師與私人戒癮資源的家庭，和一個連父母請假陪孩子看病都可能失去工作的家庭，面對的處境大相徑庭。

使用毒品的人究竟被理解為需要治療的病人？還是需要控制的罪犯？也從來不只是藉由藥物種類而定。同樣是使用成癮物質，有些人比較容易得到醫療、隱私保障和第二次機會；另外一些人，卻可能先招致警察盤查、刑事紀錄，以及在保守價值社會中永無翻身的污名而「社死」。

兩種資訊誤導途徑

沈伯洋在其最初的文章修辭中，最引人爭議的，應是「毒品只是藥」的敘述，這使批評者滑坡地指向這是毒品除罪化的說法。然而從另一個觀點來說，毒與藥相似的神經影響特性，也是當今實施美沙冬替代療法的基礎。但這些論述並沒有被清晰地解釋釐清，甚至被作為抓語病的政治語言攻防，就會產生誤導的效應。

誤導資訊至少需要區分兩種。Misinformation是錯誤或不準確的資訊，但傳播者未必有意欺騙；Disinformation則涉及明知資訊錯誤或具有誤導性，仍有意識地製造或散播。兩者的差別不只在資訊真不真，更在於意圖。當醫師、公衛學者、成癮治療工作者已經出面解釋，市政首長也知悉自己同時也是地方毒品危害防制體系的重要負責人，甚至連蔣萬安自己過去都曾經提案要求增加美沙冬替代治療與戒癮資源的可近性，仍然放任他的發言人把「減害」誤導為「社區放毒」，那麼這種誤導的目的性便昭然若揭。

Disinformation的危害非同小可。COVID-19期間的坦尚尼亞就是一個極端例子。坦尚尼亞前總統馬古富利（John Magufuli）政府長期淡化疫情、停止公布病例資料，並對疫情嚴重程度採取否認態度。在生靈塗炭的狀態下，後來坦尚尼亞政府重新接受專業建議、恢復發布疫情資料並推動疫苗，但此時必須修補的已經不只是防疫措施，而是政府與人民之間被侵蝕的信任。

公共衛生最昂貴的東西，往往不是一瓶藥或一支針，而是需要10年、20年才能建立的信任關係；但信任卻極易在一、兩次的政治操作中迅速被耗損。今天，美沙冬突然成為選舉攻防議題，令人憂心的是不惜讓花園口決堤的焦土戰略，決堤後要再築堤已經難如登天。當政治人物帶頭把專業知識重新包裝成令人恐懼的語言，我們將來還要花多少時間，才能彌補辛苦建立起來的公共衛生環境？

對許多人而言，我們最後看見的藥物使用，可能只是長期貧窮、創傷、失業、居住不穩定、家庭困境與社會排除浮現出來的結果。這些傷害往往找不到單一的加害者，而深藏在資源分配與社會制度的不平等之中，這正是已故醫療人類學家 Paul Farmer 所謂的「結構暴力」。甚且，那些加深無力者困境的暴力，也包括政治語言本身。差異與階級、社會位置以及取得醫療資源的能力密切相關。毒品政策因此不只是政府如何管理一種物質，也映照出一個社會如何看待貧窮、不平等與處於邊緣位置的人。

美沙冬議題終將從選戰中落幕，但造成的長期影響可能非常悲觀：當藥物使用者因為害怕被指責而不敢走進醫療體系；當家屬因羞恥而不敢求助；當第一線工作者因政治壓力而對提供服務卻步；甚至當已經建立20年的服務因政治污名而受到質疑、縮減，最終真正需要承擔代價的，不會是坐在攝影機前辯論毒品政策的人，而是那些原本就最沒有資源、最沒有聲音、也最需要這套制度的人，還有整個專業信任基礎已然體無完膚的社會。

責任編輯／張郁婕