精神疾病診斷標準有普世性嗎？《度量瘋狂》：在後COVID-19時代反思科學烏托邦

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▌本文為作者吳易叡為《度量瘋狂：精神疾病和世界衛生組織的科學主義》（左岸，2024）撰寫之導讀，原刊於《こころと文化》，原文標題〈パンデミック後の世界でMad by the Millions（『万人の狂気』） を著者として振り返る〉。

2023年5月，世界衛生組織宣布Covid-19大流行結束，不再是國際關注的公共衛生緊急事件 （PHEIC）。然而，世界衛生組織也承認病毒對健康的持續影響。2020至2023這三年來，全球發生了劇變、隔離、焦慮和損失。COVID-19大流行造成了廣泛的痛苦，失業、喪親、殘疾、渴望恢復正常生活都是這場全球危機的原因。例如，紅十字國際委員會（ICRC）2023年進行的一項研究發現，在七個國家中，超過51%的受訪者表示大流行對他們的心理健康造成負面影響。自2018年以來，全球心理健康高峰會已在倫敦、阿姆斯特丹、巴黎、羅馬和布宜諾斯艾利斯舉行，討論如何因應人類狀況的變化以及隨之而來的挑戰。

如同第二次世界大戰時的窘境，心理健康專家正如火如荼地尋找有效措施，以解決全球重大危機發生後，立即造成的破壞負擔。當我正在重讀拙作《度量瘋狂：精神疾病和世界衛生組織的科學主義》的最終校稿時，京都大學心身醫學專家鄭師誠博士連絡上我，他說已經讀過我之前發表的若干論文。他說，「對人恐怖症」（Taijin kyofusho）本來是一種依存於特定文化的精神病徵，特色是對人際關係的極端恐懼，而且只在日本文化中適用，但隨著懼外心理（xenophobia）的興起，對人恐怖症可能已經全球化。

我們於是共同發表了一篇論文，指出在全球社會經濟和文化變遷之後，精神科診斷分類可能會重新洗牌（Tei & Wu, 2021）。在文中，我們認為疾病類別可能會隨著醫療文化的變遷而擴大重組。然而，論文強調檢視情緒困擾「內容」和「敘事」的重要性，而非只著眼於症狀。這是因為，正如我在書中所說，儘管他們的症狀相似，就算是一個通用的診斷標準，也可能不適用於不同文化和社會脈絡中的受苦。

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▌在分化的世界中尋找共通點

在書中，我是這樣作結的：「從1940年代到1970年代初期，精神科醫師和許多醫學及社會科學家一樣，對於心理失調的普遍性有著共同的看法，這與現今對於心理疾病全球化及大藥廠角色的批判大相逕庭。相反地，他們嘗試在缺乏心理失調知識的基礎上，以及透過想像中的語言來描述、量度和比較疾病，來了解這些狀況」。（p.12）

本書英文書名《Mad by the Millions》是英文「folie à millions」的翻譯，這是知名精神分析學家和社會批判家佛洛姆（Erich Fromm）在二戰後，為了回應人類面對精神失序的需求而使用的用語。「透過世界衛生組織的努力，醫學科學家運用他們的觀點，認為整個世界是由一個人種所組成，而這個人種有共同的心理失調特徵。他們的努力與第二次世界大戰末期蓄勢待發的去殖民工作不謀而合。[......]最後，WHO科學家的共同願景促進了國際心理健康研究的可行性，儘管在認知和實際上都受到批評和挑戰。儘管如此，國際精神科流行病學演變成為一門既著重於數字，也著重於痛苦的形式與內容的學科。」 （p.13）

透過世界衛生組織的努力、科學國際主義的承諾、聯合國專門機構的結構、全球南部專家的組成，以及科技的熱情，這些都鋪就了所謂「世界性心理」的基礎架構與前史，也就是我們對精神失序的共同理解。

2025年的現在，「去殖民」再次成為醫學史領域的關鍵字。放眼望去，全球高等教育機構現在都在招募教職員與研究人員，以批判角度來理解科學、醫學與技術當中不公義的過去。在科學去殖民化的背景之下，少數族群與性別的聲音開始在知識建立與政策制定的過程中獲得重視。

例如，若回顧 #BlackLivesMatter 的歷史，會發現烏托邦式的科學國際主義似乎並未真正存在。世界衛生組織（WHO）心理健康專家試圖研究精神疾病的普遍性，並製作國際認可的診斷標準，他們原先是受到「世界公民」的共同情感所啟發。然而，該組織必須在冷戰期間運作，並且排除了某些國家的參與，包括最初的戰敗國、蘇聯和當時新成立的中華人民共和國等等，這使得數十億人受苦。

此外，國際合作對非洲也有不平等的待遇，英國精神病學家卡羅瑟（J. C. Carothers）在1953年寫給WHO的《健康與疾病中的非洲心智》（African Mind in Health and Disease）就是最好的例子。該書採用了偏頗的智力測驗方法，以種族化的方式詮釋非洲人的心智能力，例如卡羅瑟認為非洲人大腦功能不完全、以至於精神疾病比例較歐洲人高等等，直接影響了英國對肯亞茅茅起義採取的鎮壓與汙名化手段。

無論是否實際，WHO專家們的野心勃勃。在本書中名為〈結構〉（Structure）的第二章中，我寫道：「第二次世界大戰激發了人們對精神病學的興趣，加上環境壓力的影響引起人們的興趣，一種新興的精神病學科學出現了。學科的轉移，讓精神科的研究和實務從精神病院的治療轉向預防措施。嶄新的國際健康組織也意識到跨文化研究心理健康問題的必要性，因此促成了這個專業願景的實現。參與知識創造的專業人士，包括嚴肅的專家團體，以及來自WHO以外的公民團體。有遠見的思想家們仔細規劃了心理健康研究和流行病學的新公共衛生方法。」（p.60）

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▌永無止境的科技轉向

從18世紀到現在，精神科專家儘管有著烏托邦的願景，但還是碰到了與科技之間的曖昧關係。這種曖昧關係，與我們自工業革命以來對機器的矛盾感受類似。目前，我們希望人工智慧（AI）能幫助我們克服醫師與病患問卷調查的診斷限制，有些人認為問卷調查不準確，無法有效提供可靠的症狀評估。而神經學影像和複雜的數位運算技術目前已被寄予厚望，不僅能診斷，還能預防和治療精神障礙。這種雄心壯志不禁讓人聯想到近70年前科學家之間的討論，當時對於自動化的恐懼，已經逐漸被對通訊科技、錄影、資料儲存系統和電腦化演算法的信心所取代。

耐人尋味的是，在第二次世界大戰初期，自動化被認為是人類壓力的來源之一。當世界衛生組織的專家在1960年代中期規劃第一個社會精神病學的旗艦性計畫時，也就是精神分裂症的國際先導研究（International Pilot Study of Schizophrenia，IPSS），他們反而必須仰賴最先進的機器。我稱之為「技術轉向」（technological turn）。對技術的熱衷「反映了一種共同的一廂情願的想法，那就是電腦可以執行超越人類計算能力的任務。專案規劃者、統計師和合作的臨床醫師都採用了科技，他們都相信科技對於達成共同目標極為重要。」但「科學家尚未能預見人類成為從其身份、個性與文化中推斷出來的數字的風險。」（p.137-138）

過去，人們希望機器可以協助理解複雜的人類思想、情緒和行為，並據此進行分類。然而，目前《國際疾病分類》（ICD） 和《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）手冊中，大量的診斷項目已經讓人應接不暇。有些臨床醫師和研究人員認為，單純依賴可量化的分析工具並活在「度量的暴政」中，對於解決不值得度量的問題並無任何幫助。歷史提供了一個鏡頭，讓我們反思一群專家如何加入一個機構，並開發一個專案來建立國際合作的典範。但他們「沒有預料到他們的工作會帶來什麼後果」。當他們的計畫逐漸成形時，他們沒有預料到跨領域的合作會逐漸被現代精神病學的單一專業所征服。他們沒有意識到，他們所追求的科學會支持某些意識形態，卻忽略了其他意識形態。」（p.169）

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▌世界的重組

當我們進入21世紀的第三個10年時，全球似乎面臨了重啟。在心理健康領域，學者們著手研究歷史上的流行病與其對人類心理健康的影響，尤其是之間的科學與社會文化關聯。例如，1918 年西班牙流感大流行時，神經科疾病大幅增加；1890年代俄羅斯流感爆發時，一度出現了零星關於精神錯亂的報告。目前世界上的情況更加複雜，規模也更大。政治體系、就業與糧食安全、能源永續性，以及生命如何存續許多議題都缺乏可預測性，這些巨大的不穩定性讓我們癱瘓而手足無措，現在甚至沒有任何專業團體能夠清楚解釋「腦霧」為何，卻也都宣稱自己能夠介入治療。

與COVID-19大流行時的國際合作狀況不同，就在這兩年，我們再度經歷了人類在醫藥衛生上的大型合作，希望透過建立數十億美元的國際衛生機構和非政府組織聯盟。以COVAX為例，建立在一個本質上不平等的全球衛生體系之上，而這個體系又偏向有錢有勢的國家，餵養大藥廠進行專利控制，而非真正的全球團結與公平，平等提供疫苗的宏願最終面臨崩潰。而就在2025年4月下旬，世界衛生組織也宣布了大舉裁員、重組，未來走向不得而知。

我們活在一個分裂的世界中，也正嘗試著在這樣一個四分五裂、國家邊界比以往更為堅硬的世界地圖上，解決所謂的全球心理健康（Global Mental Health，GMH）問題。當GMH的宣導者強調多學科的方法和「夥伴關係、相互尊重，以及改善心理疾病患者的生活和改善每個人的心理健康系統的共同願景」（Satcher, 2001, 1697）時，在這張世界地圖上，我們企圖確保心理健康是每個人的人權。

然而激進的民族主義、新自由主義和快速成長的專制主義卻也在此時盛行了起來，成為控制我們心靈的技術政權。透過世界衛生組織的心理健康計畫，我在這本書中展示了科學國際主義的理想化承諾，如何被冷戰地緣政治以及其他社會、經濟和文化現實所削弱。面對後COVID-19世界的復健，我希望本書所說的故事能有益於大眾討論，並為全球心理健康的研究人員和規劃人員提供資訊。更重要的是，透過這本書，我希望讀者能夠認知到這個世界囿於於種種政治、經濟文化和技術條件的局限性，也意識到「這個世界並未達到科學所許諾給我們的烏托邦。」（p.173），不過，儘管世界充斥不滿，但想像力仍能驅使科學家前進。

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責任編輯／王穎芝