希臘火車對撞事故調查報告：全面腐爛的鐵路系統沉痾

2023/05/31 吳宗霖

希臘鐵路系統管理、營運、維護狀況可說一片混亂，鐵路安全的目標遙不可及。圖／路透... — 希臘鐵路系統管理、營運、維護狀況可說一片混亂，鐵路安全的目標遙不可及。圖／路透社

希臘史上傷亡最慘重的鐵路事故調查報告出爐，報告內容詳述希臘鐵路系統從基本設備、行車制度、教育訓練以及安全意識皆出現嚴重缺失，然而卻迴避追究希臘政府在其中的責任——在管理不善、人謀不臧、民營化後執行車路分離，結果導致責任歸屬混亂之下，希臘鐵路無論是硬體設施或是安全系統，都遙遙落後歐洲各國，即使歐盟等國際組織援助鉅額鐵路升級預算，卻也挽救不了失敗的管理與營運所帶來的僵局；5月21日落幕的希臘大選結果，執政黨依舊勝出，希臘鐵路安全則依舊陷於一片黑暗。

今年2月28日，希臘中部城市坦佩（Tempe）附近發生一起火車對撞事故，造成57人死亡，多人輕重傷，是希臘歷史上最嚴重的鐵路死傷事故。

事故發生後，希臘民眾群情激憤，成千上萬的希臘國民紛紛走上街頭抗議並與警方發生大規模暴力衝突；而鐵路工會長期以來不斷呼籲政府更新老舊的行車設備以及補足嚴重斷層的人力缺口，卻始終遭到忽視與擱置，遂於3月2日發起罷工。

▌延伸閱讀：〈希臘鐵路慘案調查：事發前12分鐘，關鍵對話紀錄的人禍問題〉

時任交通部長的卡拉曼利斯（Kostas Karamanlis）引咎辭職，於此同時希臘政府迅速立法成立「鐵路事故與事件調查委員會」，該委員會由希臘政府任命三名委員組成，全權負責事故調查相關工作。調查委員受命後於3月6日展開調查工作，於4月18日晚上六點左右結案由委員會主席向兼代交通部長的國務部長杰拉佩蒂里斯（Giorgos Gerapetritis）提交報告，同時將副本直送給希臘拉里薩市（Larissa）地檢署的承辦檢察官，在得到檢察官批准之後，杰拉佩蒂里斯於4月20日召開記者會公佈調查報告內容。

今年2月28日，希臘中部城市坦佩（Tempe）附近發生一起火車對撞事故，造成57... — 今年2月28日，希臘中部城市坦佩（Tempe）附近發生一起火車對撞事故，造成57人死亡，是希臘歷史上最嚴重的鐵路死傷事故。圖／美聯社

▌真相的邊界

據希臘媒體《Kathimerini》報導，這份長達228頁、共分為10章的調查報告，在探討事故的發生原因部分，點名數個單位及人員：負責鐵路營運的希臘國鐵公司（OSE，2017年後由義大利國鐵集團進駐接手）以及其負責建設基礎設施的子公司（ERGOSE）、負責監督鐵路營運以及相關基礎設施建設的政府部門鐵路監理局（RAS）、拉里薩站值班站長以及IC62客運列車司機員，但直接略過了在事故發生時已立即辭職的前交通部長卡拉曼利斯（Kostas Karamanlis）或更高層級官員。

調查報告總結坦佩火車出軌案「是在操作失當、人力資源和技術設備（包括行政層面）的嚴重不足等各方面綜合作用的結果」，並且提到希臘鐵路長期以來存在設備上的嚴重缺陷、以及鐵路人員普遍有違章辦理行車作業的情形，必須立即採取將各項軟硬體設備全面現代化的措施，以及在人力資源與教育訓練等管理層面進行根本性改革。

調查委員會認為，事故的直接原因，是拉里薩車站的值班站長薩馬拉斯（Vassilis Samaras）將對向的兩列火車錯誤地開通在同一條路線上；薩馬拉斯在當下並無意識到任何不妥，而IC62客運列車司機員明知出發號誌為險阻（紅燈），但對於值班站長的指示似乎也司空見慣而依循，結果導致悲劇發生——這一切過程中沒有任何設備發揮防呆、或是阻止列車進入錯誤路線的功能，顯見鐵路系統從基本設備、行車制度、教育訓練以及安全意識都出了很大的問題。

以教育訓練狀況而論，調查報告指出，鐵路公司聲稱在值班站長的培訓過程中，總共38名學員中有37名都是以優異成績結業，但教育訓練的「品質」卻讓人憂心——希臘當地媒體在意外發生後便指出，薩馬拉斯僅上過4個月的理論課程，其後在不同車站之間完成為期1個半月的實務見習後，便直接派任於拉里薩車站獨立作業。

坦佩火車對撞事故發生後，希臘民眾群情激憤，成千上萬的希臘國民紛紛走上街頭抗議並與... — 坦佩火車對撞事故發生後，希臘民眾群情激憤，成千上萬的希臘國民紛紛走上街頭抗議並與警方發生大規模暴力衝突。圖／歐新社

2023年3月8日，因坦佩火車對撞事故而憤怒不已的抗爭者，將位於雅典的中央銀行—... — 2023年3月8日，因坦佩火車對撞事故而憤怒不已的抗爭者，將位於雅典的中央銀行——希臘銀行大樓門口潑上紅漆。圖／歐新社

調查報告認為，薩馬拉斯本來就不應該擔任這份職務——他要求調任該職務的申請應該被拒絕，理由是他的資歷不具備擔任行車站長的條件，沒有接受足夠的訓練。事故發生後薩馬拉斯已遭到警方逮捕並承認部份過失，目前被檢方以業務過失致死、公共危險罪等罪名起訴並羈押中，而IC62客運列車的司機員已於事故當下殉職，故無法留下相關採證，另根據希媒《Neos Kosmos》的報導指出，另有三名鐵路公司員工一併遭到起訴。

而關於希臘鐵路長期的設備缺陷問題，調查報告內文指出，過去希臘政府多次接受歐盟相關組織補助與合作的各項「鐵路現代化專案」，本應可以防止事故發生，但是這些來自歐盟的資金挹注「並沒有被妥善運用」且「由於規劃不周，以及訂約當局在準備設計和招標文件期間所出現的嚴重瑕疵，而導致執行延誤的情況並不少見」。換言之，當局錯誤的規畫使得希臘鐵路現代化幾無進程。

但奇怪的是，該報告又特別強調，即使現代化專案盡數完成，也只能讓希臘鐵路的設備「達到其他歐洲國家於1970年代的水準」。除了公共款項濫用的問題，調查報告還提到了OSE中的政治職務酬庸現象、以及獨厚於某些承包商的工程案分配等問題，但並沒有說明責任歸屬。

調查委員在報告中闡述，「調查工作的主要目的是突顯和確定整個鐵路運輸結構中的問題，並就短、中、長期的補強措施提出意見，希望有助於類似事故不再發生」，並聲明：「調查結果不應成為政治鬥爭的素材。撰寫報告的工作內容是審查資料和提出證據，而不是究責和量刑。根據憲法和法律規定，那應該是立法者和法官的工作。」

2023年4月9日，在坦佩舉行的追悼會上，火車對撞事故罹難者親屬在事故現場留下蠟... — 2023年4月9日，在坦佩舉行的追悼會上，火車對撞事故罹難者親屬在事故現場留下蠟燭和鮮花。圖／歐新社

▌政府回應

4月20號公佈調查報告記者會上，杰拉佩蒂里斯在受到記者質疑交通部有「球員兼裁判」的嫌疑時僅回應：「三位專家們釐清了鐵路事故的真相，而不是歸咎責任，正如他們所說，究責權歸目前正在進行調查的司法當局，委員會的調查結果是獨立於司法調查之外的」，「那些想要批評委員會的客觀性並藉此抹煞政府的努力的人，才應該好好檢討自己」，以此迴避交通部無人對報告中提及的種種疏失負責，僅表示正在執行改善。

杰拉佩蒂里斯提到的立即措施，包括僱用140名新進人員、160名契約已到期的保全人員重返工作，以及全面檢查鐵路隧道，改善照明和消防，同時希臘警方也協防關鍵的站點與路段，以防止軌道材料遭到盜竊。杰拉佩蒂里斯也補充，與安裝號誌設備和遠端控制系統相關的合約進度也正在進行中，預計將在9月底完成。

而火車司機工會主席吉尼度尼亞斯（Costas Genidounias）在他的Linkedin發文表示，這一切過程都沒有邀請工會參與或討論。

希臘鐵路工會長期以來不斷呼籲政府更新老舊的行車設備以及補足嚴重斷層的人力缺口，卻... — 希臘鐵路工會長期以來不斷呼籲政府更新老舊的行車設備以及補足嚴重斷層的人力缺口，卻始終遭到忽視與擱置。圖為2010年9月鐵路罷工期間，雅典一處廢棄車站。圖／歐新社

▌撕裂希臘鐵路的「三駕馬車」

然而希臘鐵路的慘況的確不是一個三人小組在短短45天之內能夠理得清的。這次的事故，說是一場國際級的歷史共業也不為過，就像希臘悲劇神話中總有奇形怪狀的魔物在阻擋著主角的英雄之路一樣，希臘鐵路的現代化之路上也遍佈著張牙舞爪的巨獸們。

自從希臘在2010年爆發國債危機之後，國際貨幣基金組織（ IMF），歐盟委員會（EU Commission）和歐洲央行（European Central Bank）等被稱為三駕馬車（Troika）的聯合體制，就開始以紓困貸款與資金補助為手段，全面指導著希臘的財政政策和企業組織，當然，也包括希臘國鐵。

據希臘媒體報導，2010年，三駕馬車的主導者，國際貨幣基金組織代表湯姆森（Poul Thomsen）在看到希臘國鐵公司OSE累積超過10億歐元債務的財務報告之後，將文件夾摔在地上並大喊著：

「關閉它！」

「清算重組！」

「給我想辦法開始賺錢！」

為了整頓債務數字佔了希臘GDP達4%的這頭巨獸，三駕馬車對希臘政府的第一個要求是將希臘國鐵民營化經營，而為了達到民營化，就必須循著當時其他歐洲國家流行的作法，將「基礎設施」與「營運管理」分拆成兩個不同單位來執行，也就是所謂的「車路分離」模式（車指的是經營管理部門，路指的是土地與基礎設施部門，經營權與所有權分開）。

就像希臘悲劇神話中總有奇形怪狀的魔物在阻擋著主角的英雄之路一樣，希臘鐵路的現代化... — 就像希臘悲劇神話中總有奇形怪狀的魔物在阻擋著主角的英雄之路一樣，希臘鐵路的現代化之路上也遍佈著張牙舞爪的巨獸們。圖／歐新社

希臘國鐵在2010年債務數字佔了希臘GDP達4%，因此在IMF、歐盟執委會及歐洲... — 希臘國鐵在2010年債務數字佔了希臘GDP達4%，因此在IMF、歐盟執委會及歐洲央行組成的「三駕馬車」要求下，進行民營化。圖／美聯社

要達到鐵路組織民營化的目標，首要工作就是必須降低虧損，而最能夠快速看到數字下降的方式就是裁員。根據獨立媒體《調查歐洲》（Investigate Europe）的統計，希臘鐵路在2000年約擁有1萬2,500名員工，但到了2021年急遽下降至2,000人。按照估算，這些人僅足夠維持300公里路段的營運需求而已（希臘鐵路網全長2,500公里）。

2017年，當時由激進左翼聯盟（Syriza）執政的希臘前政府，將希臘國鐵以4,500萬歐元的價格賤賣給義大利國鐵集團（Ferrovie dello Stato Italiane, FSI），因為國鐵民營化是希臘政府持續獲得紓困貸款的先決條件。Trainose（後更名為Hellenic Train，是FSI為了經營希臘鐵路而成立的子公司）前安全部門主管雷西納（Christos Retsinas）向《調查歐洲》透露，車路分離與民營化導致Hellenic Train的一個中央安全控制中心裁撤，該中心的功能之一是確認車站的操作無誤，此外義大利新管理層也將列車長從行車安全的業務中抽離，以便騰出更多人手投入客服工作。

由於車路分離的緣故，Hellenic Train的責任就僅剩下維護列車本身，但是由於營運方與基礎設施方的分裂與各行其事，使得Hellenic Train認為即使升級列車系統也毫無意義，因為路面上的設備根本沒到位且系統規格標準不一。

為了解決這種長期分裂的爭端帶來的不穩定，已經辭職下台的民主黨政府前交通部長卡拉曼利斯曾與Hellenic Train簽訂一份新的15年長約，在未來這段期間，希臘政府將不再要求Hellenic Train投資升級列車安全系統，儘管按照先前的合約Hellenic Train仍有可能在這段期間獲得7.5億歐元的政府補助，但在這份新合約中，Hellenic Train需要履行的義務只剩下用6,200萬歐元的預算來升級機車與車輛，而這筆款項的執行內容有很大部份是用來改造已經由瑞士淘汰的30年ETR-470傾斜式列車（Pendolino）。

除了營運方的管理不善，基礎設施的管理也是弊病叢生，希臘獲得補助後的基礎設施建設過程非常錯縱複雜，這筆爛帳若要一一說清楚可能需要寫成系列叢書。簡單來說，在車路分離之後，原來的希臘國鐵公司OSE成立子公司ERGOSE繼續統包國內的基礎設施建設，而OSE則成為一個曖昧不明的準官方部門並逐漸隱遁在幕後。

為了達成三駕馬車貸款的交換條件，ERGOSE相當程度引入其他歐洲國家的工程公司進入，這主要指的是來自法國的Alstom集團，該集團在一開始與ERGOSE簽訂的合約主要是負責號誌系統的建置與升級，但是一直到2016年都無法履約完成。

2017年，希臘國鐵以4,500萬歐元的價格被賤賣給義大利國鐵集團，該集團成立子... — 2017年，希臘國鐵以4,500萬歐元的價格被賤賣給義大利國鐵集團，該集團成立子公司Hellenic Train經營。圖／歐新社

由於車路分離的緣故，Hellenic Train的責任就僅剩下維護列車本身，但是... — 由於車路分離的緣故，Hellenic Train的責任就僅剩下維護列車本身，但是由於營運方與基礎設施方的分裂與各行其事，使得Hellenic Train認為即使升級列車系統也毫無意義，因為路面上的設備根本沒到位且系統規格標準不一。圖／美聯社

除了Alstom，基礎設施項目主要還有另一個承包商Aktor，這是希臘本地最大的土木工程集團。Alstom和Aktor雖然是不同國籍公司，但是兩者都有相似的共同點，就是政商關係良好以及惡名昭彰的毀約行為。Alstom集團最著名的事蹟，就是在2014年因為在幾個跨國性的招標案中承認行賄而被美國政府罰款7.72億美元。而Aktor素來被稱為「國立包商」，因為它從1980年成立以來幾乎包辦了大部分的政府標案，這歸功於其媒體所有權以及與歷任政府良好的政商關係。

前Ergose高級工程師、ETCS列車控制系統的實際承辦人之一卡利修斯（Christos Katsioulis）在2021年曾向Ergose高層提出內部報告，詳述Alstom和Aktor是如何違反了歐盟資助的號誌系統升級合約，這導致了多年來的系統升級延誤和必須支付大量的違約金。

卡利修斯後來成為高層的眼中釘並在2022年離職。他在寫給Ergose資方的備忘錄中描述，Aktor的任務是執行號誌更新的工作，而Alstom則有提供統一技術規範的義務。然而，兩者私自將全國的路線一分為二各自施作，由Alstom負責北部，而Aktor負責發生對撞的雅典-塞薩洛尼基線的大部分。卡利修斯寫下：

「Ergose的主管非常堅持批准他們明知道是錯誤的計劃案，並且沒有確保承包商（Aktor）遵照由技術供應商（Alstom）的審查流程來履行他們共同的合約義務。」

這些糟糕混亂的結果是號誌系統與路線上的相關設備一直延宕無法啟用，但預算不停追加；在2021年Aktor又以技術不足為由將未完成的工作轉包回Alstom，兩間承包商誇張的行為以及Ergose的視而不見，使得希臘鐵路的路線上到處是不能用或是作半套的設備。

從技術面來說，歐盟原本的計畫是在希臘建置一套完整的歐洲規格的「列車自動管理系統」（ERTMS），然而構想卻被太多非專業因素的考量而拆成四分五裂：

鐵路公司Hellenic Train認為它就算做好車上端的「列車安全防護系統」（ETCS）也沒有意義，因為路線上的地面端防護系統根本沒有建置，所以車上也無法接受地上的訊號；而就算ETCS在車路兩端都建置好了也還是枉然，因為Alstom和Aktor應該完成的號誌系統沒有完成，所以號誌系統、轉轍器和ETCS彼此之間無法聯動，車子就算違反號誌進錯路線也無法自動停車。

而又因為缺乏協調一致的無線通訊系統（GSM-R），所以車站與列車之間，列車與列車之間，以及車站與車站之間的通訊都是局部的，這也是就是為何事故發生時拉里薩車站與司機員的對話並沒有被對象的貨運列車以及鄰站聽到的緣故，最終在缺乏中央控制中心來掌握列車的位置與動向的情況之下，悲劇於焉誕生。

在車路分離之後，原來的希臘國鐵公司OSE成立子公司ERGOSE繼續統包國內的基礎... — 在車路分離之後，原來的希臘國鐵公司OSE成立子公司ERGOSE繼續統包國內的基礎設施建設，而OSE則成為一個曖昧不明的準官方部門並逐漸隱遁在幕後。圖／歐新社

在雅典火車站，一名鐵道員用人工方式進行號誌指示。此為希臘鐵路在長年缺乏自動號誌系... — 在雅典火車站，一名鐵道員用人工方式進行號誌指示。此為希臘鐵路在長年缺乏自動號誌系統下，設法維持鐵路運作的做法。圖／歐新社

▌倒果為因的結論，與無法終結的困境

調查委員會在報告結論中為希臘鐵路的處境下了一個耐人尋味的註解：「希臘鐵路不發達的原因在於，希臘環境本質上屬於多海島國家，很大程度上由於公路和航空等其他交通方式的發展，國民逐漸偏愛這些時髦的替代方式。」

這讓人不免有倒因為果之感，希臘鐵路之所以「不時髦」，是因為希臘政府多年來不斷將大量資金投入在公路與機場的建設上，並且大量的引入國際車商以及國際航空的進駐（大部份都是歐盟體系內的國家），以換取「自由化」與「現代化」的歐盟成績單表現。而希臘鐵路之所以不方便也不吸引人，全是因為歷屆希臘政府在鐵路改革上無法大刀闊斧自立自強所導致。

希臘於5月21日甫完成全國大選，現任總理米佐塔基斯（Kyriakos Mitsotakis）領導的中右翼政黨「新民主黨」獲得了近41%的選票，在國會席次中贏得146席（包括已經下台的前交通部長卡拉曼利斯也獲得議席），比過半所需的151席只差了5席，米佐塔基斯表示這代表希臘人民授權新民主黨完全執政，並在22日宣佈拒絕希臘總統邀請組成聯合政府的邀請。按照希臘憲政體制，希臘總統將會任命一個臨時看守內閣，並在6月份舉行第二輪投票，以確定國會最終席次的排定。