檢疫出包燒錯人!日本病毒篩檢汙染誤判,「被強行火化」的喪葬風波
【2020. 4. 13 日本】
檢疫出包燒錯人!日本病毒篩檢汙染誤判,「被強行火化」的喪葬風波
「病毒檢體到處噴?死者遺體胡亂燒?」日本愛知縣考量地方疫情日趨嚴重,上周才自行宣布進入緊急狀態,沒想到12日就發生「PCR檢測失誤」,導致24名應該是陰性的病例,被誤判成陽性的武漢肺炎確診患者;之中更有一人病逝後,遺族連最後一面都無法見到,就因先前誤以為是陽性而迅速火化。然而這起誤判事件,並非是出於PCR檢測精度的問題,而是在基因抽取的檢驗過程中,把陽性患者的檢體不小心灑出飛散、混到其他樣本裡造成檢體汙染。這個人為疏失讓愛知縣政府在12日深夜出面謝罪道歉,但憤怒的輿論也擔憂質疑:是不是地方政府醫療的檢測人力與能量,已經嚴重匱乏?
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誤判事件是在12日深夜由愛知縣政府公開。在緊急記者會上,愛知縣政府表示原先在4月11日對外發布的境內新型冠狀病毒(COVID-19,俗稱武漢肺炎)感染確診數量為28人;但實際上其中有24人是從陰性被誤判為陽性。
這24名在PCR檢測被誤判為陽性的患者,年齡層從10歲以下兒童到90多歲老人都有,之中有6人因為「檢測陽性」而安排住院。但是這6名本來就沒有感染病毒的患者,其中卻又有一名80多歲、來自東海市的老人,就這樣和另外一名確診陽性的患者共處醫院一室超過2小時。雖然官方表示正在積極追蹤6名住院者的健康狀況,但這種誇張的疏失,卻讓愛知縣民感到極為擔憂。
不幸的是,原先愛知縣同日發表的名單裡,還有1人死亡——這名死者同樣也是被誤判為陽性,結果因為「以為是武漢肺炎患者」的緣故,這名年約80多歲的老人在11日當天病逝後,遺族家人因為防止感染的疫情考量,無法與死者見上最後一面、更遑論守靈,就立即進行火葬。等到隔日確定其實是誤判,早已經為時已晚。
這樣家人見上最後一面已經是骨灰罈的哀傷情景,在先前搞笑藝人志村健病逝後也有相同的狀況;差別是在愛知縣的案例中,卻是本來可以避免的誤判情形。如果按照一般日本的喪葬程序,死後並不會立即在24小時內火葬(通常為逝世後3至4天,待喪葬儀式完成) ,臨終後要準備進行納棺和守夜,2至3天後安排告別式,接著出棺後進行火葬與撿骨。
然而在當前的疫情底下,傳統流程就必須另當別論,為了防止病毒傳播,遺族親友不能觸碰確診患者的遺體,而用特製納體袋收容的狀況下,也無法見上最後一面。迅速火化之後也不能進行撿骨的流程,而是最後讓家人領回骨灰罈。有葬儀社向《週刊朝日》表示,其實許多業者自己都很害怕疫情風險,送行者們的工作也都盡量配合防疫而從簡處理。
但是為什麼會發生這種PCR檢測錯誤的誇張狀況?根據愛知縣政府的說法,縣內有其他醫療單位先是疑惑,為什麼送出去檢測的樣本「結果100%陽性」?進而提出重新檢測的要求,官方這才發現誤判的事實。
而箇中原因,照官方在記者會的說法,並不是PCR檢驗的精度失準,而是過程發生的「人為疏失」。當天負責檢測的人員,在基因抽取的檢測工程中,不小心將確診陽性的感染檢體灑出飛散、而沾染到原本是陰性的檢體中,才會造成最後被誤判的結局。
《每日新聞》報導則指出,進行檢測的愛知縣衛生研究所(位於名古屋市北區),在11日當天總共進行了4次PCR檢驗工作,在第3次檢驗時發現測驗結果陽性的比例太高,才會在隔天12日重新檢測。
但是按照正常程序,該衛生研究所負責檢測的人員共有6人,每次會由2人一組進行檢測工作,但11日、也就是人為疏失的當天,卻只有一個人負責。因此是否有官方督導不周的問題?或是愛知縣的醫療現場檢驗能量,早已經嚴重疲乏?官方並未明說,而只由愛知縣健康醫務部負責人宮澤祐子,對社會大眾鄭重道歉,承諾「今後所有工作都會徹底進行雙重確認,努力防止再犯。」
但是當時現場具體到底是如何「噴灑」汙染到其他檢體?現在該衛生研究所有沒有病毒感染的風險?又為何本該兩人一組的工作,卻只有一人在進行?人為疏失背後的種種疑問,愛知縣官方目前並未有更詳盡的說明。
愛知縣發生的誤判疏失,讓當地民眾感到難以置信且憤怒。不僅徒增被誤判死者家屬的遺憾,原本陰性的患者卻還跟陽性患者同處一室,都令外界憂心反而造成感染擴散。
特別是愛知縣知事大村秀章,才在4月10日自行宣布進入「緊急事態」,要仿效東京的「不要不急.外出自肅」,強化縣內如名古屋等大城市的防疫措施。大村秀章之所以採取自行宣布,是因為打從中央宣告緊急事態以後,適用範圍並未包括愛知縣,但該縣卻又是7個已經實施緊急事態的都道府縣之外,感染數字排名全國第8的區域,因而讓知事大村秀章頗感焦急——明明和進入緊急事態的福岡縣疫情差不多,為何愛知縣卻被遺漏?
對此,中央政府與厚勞省也僅表示「將密切關注愛知縣的狀況」。與此同時,包括京都府也在近期多次表達希望納入緊急事態的適用地區,但對於中央而言,是否繼續擴大緊急事態,顧慮的層面還包括整體經濟衝擊。
截至13日中午,日本全國確診人數為8,116、死亡149人,東京感染病例2,068人居全國之冠,而愛知縣的感染數則為327人。
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