【2018. 6. 05 英國】

致命災難兩關鍵：倫敦惡火一年後的「格蘭菲調查報告」

英國格蘭菲塔大樓（Grenfell Tower）71死的火災悲劇，即將屆滿1年。由官方任命的「格蘭菲塔調查團」（Grenfell Tower Inquiry），在6月4日的公開聽證會上，首次公布5位專家的調查報告；報告指出，格蘭菲塔大樓的消防設施「不合規定」，尤其是採用易燃建材的雨屏外牆，以及失當的火災救援指示——這2項致命的關鍵因素，吞噬了大樓住戶死裡逃生的黃金時間。

2017年6月14日凌晨，位於英國大倫敦地區西部，總共24層樓高的格蘭菲塔大樓，從4樓16號的廚房竄出惡火，火勢罕見地迅速在數小時內吞沒整棟建築。「我從來沒有看過像這樣整棟著火的建築。沒人看過。簡直是難以置信。」當時前往救火的倫敦消防隊（LFB）專員柯頓（Danny Colton）如此描述火光薰天的凌晨大火。

是什麼原因，讓星星之火燒毀整棟住宅大樓，造成71人死亡的悲劇？

▌「連串燒」的外牆包覆系統

為了調查格蘭菲塔大樓的火災真相，英國首相梅伊在災後隨即指示成立「格蘭菲塔調查團」，並任命退休法官摩爾－比克（Martin Moore-Bick）擔任主席。

祝融慘劇過後將近一年，調查團在4日的公眾聽證會上，發表蘭恩博士（Dr Barbara Lane）、多雷洛教授（Prof. Jose Torero）、比斯畢教授（Prof. Luke Bisby）、戴伊教授（Prof. Niamh Nic Daeid）、陶德（Colin Todd），共5位消防相關領域專家的調查報告。

據消防工程專家——蘭恩博士（Dr Barbara Lane）——的報告，讓格蘭菲塔大樓成為死傷慘重的惡火地獄，頭號致命關鍵，即是不合規定的外牆包覆層系統。

1972年落成的格蘭菲爾大樓，在2016年完工、斥資1千萬英鎊（約3.9億臺幣）的整修項目中，在「雨屏外牆」（rainscreen cladding）上使用了易燃建材，加上窗框未保留防火間隙，兩者加成效果下，使得火苗得以沿著外牆，在半小時內就迅速垂直向上延燒到頂樓，進而包覆棟大樓。

並且，「目前沒有證據顯示，任何的設計或營建團隊有確實檢測雨屏外牆系統的防火性能」，包含當地政府委託管理大樓的「肯辛頓與切爾西房客管理組織」（TMO）、倫敦消防隊，都並沒有對新裝修的外牆包覆層進行火災風險評估，安裝過程與把關大有問題。

另一位消防工程專家陶德（Colin Todd）亦表示，格蘭菲塔大樓的雨屏外牆，並沒有施行英國政府的《BS 8414》外牆消防測試；而目前在英國仍有超過300棟高樓住宅項目，安裝類似的外牆包覆系統。

▌失靈的「原地待救」指示

蘭恩博士亦指出，另一項造成傷亡如此重大的原因，還有消防單位當時「留在原地，靜待救援」的救災指示未能及時應變，有延誤逃生黃金時間的疑慮。

據英國《每日電訊》報導，2017年6月14日凌晨12點54分，位在4樓16號起火點的住戶克貝德（Bahailu Kebede）向消防隊撥出了第一通求救電話。在聽證會上公開的電話錄音中，克貝德焦躁呼喊：「快快快！起火了！」

12點59分，第一批消防隊火速抵達現場，持續下達「留在原地，靜待救援」（stay put）的救災指示原則；將近半個小時後，1點26分，火勢已因外牆的可燃性外包覆層等因素，從4樓快速竄升到高樓層。蘭恩認為，消防隊「留在原地」的救災指示，此時因火勢過速、過猛，「實質上已失效」，然而要一直到2點47分，消防隊才正式下達疏散逃離的指令。

從消防隊接到火災通報的12點55分，到惡火一發不可收拾的1點26分，蘭恩表示，這半個小時間，大樓樓梯應該還未濃煙漫布，足以逃生，應「在初期盡早完全撤離」；多雷洛教授（Prof Jose Torero）也認為，「原地等待救援」的原則，當火勢還控制在4樓16號時，是洽當的對策沒錯，但當火勢蔓延開來，便該改變策略。

另外，當熊熊烈火不斷攀往高樓層之時，卻沒有消防隊員能深入到20層樓以上救援。蘭恩表示，她「並未發現高樓層的人在火災期間有得到來自倫敦消防隊的任何救助。」在23樓，僅有2名災戶生還；10層（包含）以下未有人員死亡。

調查組織首席律師米利爾特（Richard Millett QC）也提出，火災當下出動的警用直昇機，可能導致看見直昇機的受困住戶認為，應該逃到頂樓待救，有加重傷亡可能的疑慮。

除了這2項重大因素之外，報告也指責，大樓的緊急避難系統，在面臨重大災害時卻幾近全面失靈。

從起火層到頂樓、曾在2011年重新換裝的106扇防火門，「不符消防規定」；防火時效應為60分鐘的防火門，僅僅撐了短短的20分鐘，功效不到3分之1。擋火的防線已然失效下，濃煙與火勢節節逼近大樓各處之時，格蘭菲塔大樓消防管線卻「沒有水」，讓消防隊必須先將管線與給水幫浦連結，才能在大樓內部灑水，耽擱了一開始就控制住火勢的時間。

同時，通風系統未能有效將濃煙排出之下，大樓內的唯一逃生樓梯以及大廳，滿是黑煙濃霧，難以逃生。加上電梯失靈，迫使消防隊員必須從樓梯搬運重型的滅火器具，又再度讓救災的腳步變得拖沓緩慢。

在4日的專家報告聽證會上，米利爾特亦嚴詞警告有關單位組織及個人，應知無不言、積極配合提供相關證據，切勿「推諉責任」：

在米利爾特的開案陳詞之後，格蘭菲塔調查團也表示，除了專家的調查報告，在接下來的數週，也將陸續展開其它的公開聽證：6月21日，將針對起火點的4樓16號，聽取相關證言；25日，將傳召52名消防隊員；而該大樓住戶、倖存者，將在9月5日提供口頭證詞。