印度293死出軌事故調查（上）：安全系統失靈與「跑錯線的火車」

印度一起造成293人死亡的火車出軌事故震驚國際，事故發生後的第一時間，印度官方便指稱事故是人為導致的悲劇，事件以「技術人員疏失」定調，調查報告出爐之後，也將事故原因歸咎為維修不善，導致鐵路所使用的電子連鎖系統發生錯誤——這起事故是印度21世紀以來最嚴重的鐵路意外，為何本應保障鐵路安全、具備防呆機制的系統，竟成為悲劇的導因？

位於印度東部奧里薩省（Odisha）的巴拉索爾（Balasore）於2023年6月2日發生嚴重鐵路事故，該事故涉及印度東南鐵路公司（South Eastern Railway）共3列車次的出軌與衝撞。這起事故最終造成293人死亡，約1,200人輕重傷，目前尚有40多具遺體無人認領。

事故發生當下，印度官方曾立即表示這起事故是「人為因素」所造成，但沒有說明是在哪個環節發生的人為錯誤，當時印度鐵道部長維許那（Ashwini Vaishnaw）接受當地媒體採訪時表示，「這起意外的發生是因為電子連鎖系統的『變化』所導致」，「我們已經找到事故的原因和該為此負責的人」，並且在事故現場記者會宣佈將由高層級的專業調查組織來進行事故調查。

包括隸屬於印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的鐵路安全委員會（CRS）以及印度中央調查局（CBI）都會各自進行調查，維許那表示在最終調查結果出爐前透露細節「並不合適」。

6月29日左右，CRS已完成報告提交印度鐵道部，但是鐵道部對外表示，尚不會公佈報告內容，以免「影響或干擾」另一個調查機構CBI正在同步進行的調查：「我們將充分審視這兩份報告，並對事件進行全面評估後採取一切必要措施。」

雖然官方並未正式公開報告內容，但是印度最大通訊社《Press Trust Of India》（PTI）透過管道取得相關消息，披露CRS的調查結論為「號誌和通訊部門（S&T）的技術人員以及行車部門某些值班人員的多重人為疏失所導致的」，並稱「這起事故本來完全是有機會避免的」。PTI的報導也獲得《路透社》、印度當地媒體如《India Today》、《The Hindu》等引用並確認。本文以下提到的CRS調查報告，亦引用《PTI》所提供之資料。

▌號誌接錯線，火車跑錯線

這起事故之所以如此嚴重，主要是因為這其實不是「一件事故」，而是多層次的複合事故，主要分為兩個階段：

第一階段為，客運列車進入錯誤路線而造成直接衝撞出軌：一列從加爾各答（Kolkata）開往清奈（Chennai）12841車次的「科羅曼德快車」（Coromandel Express）於6月2日晚間7時左右因「號誌異常」，而進入了巴哈納加巴扎爾車站（Bahanaga Bazar station）調車與放置停留車用的環狀側線（loop line），原本應該進入正線的科羅曼德快車以時速約127公里的速度衝撞上了當時停留在側線上的貨運列車，造成科羅曼德快車前段車廂（包含機車頭）出軌，並至少有3節車廂翻覆在鄰線上。

第二階段的事故是：科羅曼德快車翻覆的車廂，以時速120～130公里上下的速度，撞上了鄰線一列幾乎同時間從反方向開往豪拉（Howrah）的「豪拉特快車」（Howrah Superfast Express）最後兩節車廂，因此又造成豪拉特快車多節車廂出軌。

由於第二階段的衝撞來自第一階段的連鎖效應，且僅發生在短短數分鐘之內，很難透過操作上即時反應而完全避免，因此事故的調查重點在於找出第一階段事故的成因，也就是：

CRS的調查報告確認了事故的來龍去脈：「經過審慎考慮所有呈交的記錄、現場的檢視觀察結果、行車記錄器的數據分析，以及整個調查程序中所蒐集到的證據與資訊，（我們）得出了結論…這起衝撞事故是由於先前在車站北邊，Gooty調車場附近的號誌繼電器室所進行的號誌迴路設定、以及在更新第94號平交道遮斷桿自動升降裝置的施工時，出現的疏失所致。」

報告指出，繼電器室的號誌迴路邏輯有重大錯誤，以及平交道施工損害了電纜設備、軌道電路也是草率安裝，「這些疏失導致號誌機向12841號列車（科羅曼德快車）顯示錯誤的號誌，上行主正線的出發號誌機顯示綠燈，表示列車可進入該正線，但是切換上行主正線和上行側環線的17A／B轉轍器卻被設定為以側線為定位；這個錯誤導致12841號列車進入了側環線，最後與停留的貨運列車發生衝撞。」

也就是說，由於號誌人員在電子連鎖系統（EI）的迴路邏輯工程方面，寫錯了韌體或是接錯了線，所以導致號誌機顯示的號誌與實際可行駛的路線並不相符（試著想像一個高速公路的匝道把北上的車子全都引導進了南下的路線）。

至於司機員遵照號誌行車，並未超速（該路段主正線速限是時速130公里），只不過這個號誌是完全錯誤的——因此司機員基本上並無疏失（印度鐵路局也在事故後第一時間證實此事）。

除了CRS的調查報告以外，CBI也正針對該起事故當中是否存在蓄意犯罪、反社會或恐怖主義活動、以及釐清相關人員與事故之間的罪責關聯等，預料應不會有對於事故成因作技術面上的大翻盤結論；據印度媒體報導，目前已有兩名號誌工程師以及一名技術人員被認為對於EI系統的錯誤有相關責任並以涉嫌過失殺人罪以及滅證罪遭到逮捕，另有四名鐵路人員遭到停職，分別是事故發生當天的值班站長、巴拉索爾地區的監工、號誌員以及一名號誌與通訊部門的助理工程師。

▌失靈的電子連鎖系統

電子連鎖系統（Electronic Interlocking System，EI），指的是現代鐵路安全系統中的一項核心技術，也是軌道上各種自動化設備最基本的架構。概略來說，電子連鎖系統是把軌道上的號誌機（決定列車能否開行、以及用何種速度行駛）、轉轍器（決定列車行駛的路線）、軌道電路或計軸器（偵測列車的位置）等三個主要行車設備的訊號整合成一個系統，透過寫入電腦韌體進行各種設備之間的通訊查核，以確保列車不會重複進入已經有列車的路線或是區間，同時也可以自動化控制各項設備，增加行車的效率。

電子連鎖系統主要的運作方式大概是這樣子的：當軌道電路或計軸器偵測到某個區間已經有列車存在時，這時候號誌機就會顯示險阻（紅燈）告訴該區間前後的列車以及車站不許進入該區間，另外車站的轉轍器也不會扳轉、亦不能被手動扳轉至進入該區間的方向，以避免列車進入錯線。如果前方的區間沒有列車存在，那麼號誌機就會自動顯示允許進行的號誌（通常是綠燈或黃燈），而轉轍器也會自動扳轉開通至列車應該行駛的路線上。

透過這三種基本設備的互相偵測與查核，經由電腦演算的電子連鎖系統會達成一種自動化的安全防護方式，也就是所謂的「故障自趨安全」（Fail to Safe）原則，因為各種的行車設備互相聯動並且彼此牽制，只要其中一個設備的條件不成立，其他的設備也就跟著無法變更，所以設置電子連鎖系統最重要的目的，就是讓行車設備自動成立安全的行駛條件，如此一來就算是行車人員不小心操作錯誤，也會因為系統的防呆機制而讓操作無法執行。

因此，這次事故中，科羅曼德快車進入錯線並非車站或是調度中心的行車人員操作不當，而是號誌設備從根本上就發生錯誤。不過，依印度政府所定調的「人為疏失」釀禍來說，與其說責任在於維修出錯，不如更多地回頭檢視當局對鐵路安全的漠視...。