漏洞的總和：荷蘭火車出軌案，調查一年後為何「查無事故原因」？

編按：荷蘭堪稱歐盟的鐵路優等生，其鐵道在營運面以及設備規格一直保持高水準，但2023年4月荷蘭國鐵公司（NS）的一起死亡出軌事故，震驚了荷蘭公眾。經過一年多的調查，荷蘭安全委員會才終於公布了調查報告——然而，對於最受注目的事故原因，報告中卻僅以一句話帶過：「荷蘭安全委員會始終無法確定事故的直接原因。」為何無法確定原因？這句話代表調查單位未盡職責嗎？這份報告應該如何解讀？

▌前情提要：〈鐵路優等生的黑暗日：荷蘭火車出軌案，起重機卡軌的人為釀禍？〉

2023年4月4日深夜，荷蘭福爾斯霍滕（Voorschoten）發生一起列車衝撞出軌的重大事故，該事故造成1死30餘人輕重傷，事故發生後，這條聯絡首都阿姆斯特丹、萊頓、以及海牙等重要城市的繁忙路線，讓荷蘭基礎設施總管機構ProRail花了將近一個月的時間整理才能完全恢復正常營運，影響當地的軌道運輸甚鉅。

由於荷蘭鐵道安全紀錄一向在歐洲國家甚至是世界軌道業中名列前茅，因此這起事故也被當局視為荷蘭鐵道的黑暗日而受到重視，歷經一年多以來的調查，荷蘭安全委員會（OVV）於今年5月15日正式公佈了調查報告。

▌事故經過還原與無法確定的直接原因

報告首先確認了事故的經過：2023年4月4日凌晨，福爾斯霍滕車站與德溫克（De Vink）車站間的路段正在進行抽換鋼軌的定期維護工作，該處共有4條軌道（四線），當時由於施工需求，其中兩線已事先辦理臨時封鎖並由Prorail長期合作承包商（BAM）人員和機具進駐作業，而另外兩線則是保持鐵路行車營運使用。

事故發生的第一時間點在凌晨3點23分，施工單位的工程車因不明原因出現在供火車行駛的兩線道之一的路線上，此時一列貨運列車（上行）迎面撞上，工程車的操作人員在這次碰撞中當場不幸身亡，同時貨運列車司機也不幸受傷。

由於此次碰撞，工程車殘骸散落在相鄰的軌道上，又遭隨後（約在3點27分）通過的對向客運列車（下行）高速撞上，第二次衝撞造成客運列車嚴重出軌並有部份車廂掉落路旁田野，客運列車上28名乘客、1名車廂服務人員和司機員分別受到輕重傷。以上是這起事故的大致樣貌。

OVV的調查報告列出兩項核心問題：

針對第一個核心問題，OVV在報告中只以一句話簡單回答：「荷蘭安全委員會始終無法確定事故的直接原因。」此外再無其他交待或是資料補充，這是怎麼回事呢？是OVV在擺爛或是刻意隱匿嗎？

這個令人詫異的答案必須從OVV的性質來探討。目前，歐洲國家對於發生重大事故或災害時（公共運輸或工業生產）的慣例作法，一般會啟動的調查程序主要有行政調查、司法調查以及專業領域的事故分析調查等。

行政調查例如勞安部門的勞動內容審查、監理單位對營運單位的執業審查、或是消防單位對於事故現場的災害鑑識與救傷統計等等，而司法調查就是由檢察部門會同警方就相關人之法律適法性與刑事訴罪的法務調查，至於OVV代表的就是第三方的專業事故分析，既有別於以提供行政管理資訊為主的行政調查，也非司法調查以「找出兇手」為主軸的取向，專業事故調查的職責在於依據所有可能資料、現場證據以及該領域的專業運作內容來還原事故的始末，並且找出可能導致事故的種種條件。

雖然各類調查各自有其職掌與範疇，但是各方的調查意見又通常是彼此之間重要的參考資料，尤其像OVV所代表的專業領域見解，就非常有可能影響司法調查的偵辦方向。

如果僅用臆測方式推導結論，可能導致當事人長期的司法纏訟，以本次事故為例，透過長期的調查與資料分析，OVV可以確知的是，事故發生的癥結在於工程車在不正確的時機出現在不正確的地點，但是沒有任何證據可以說明工程車是誤闖還是故意、是操作員個人的行動還是其他人的指令、或是其他任何可能性。因此，可以確定的事實是——工程車侵入了路線，但是「為何」卻是一個無法從事後調查確證的謎團，這就是為什麼OVV會說無法確定直接原因的緣故。

在未知的領域中，所有可能性是開放的，也許真有某種直接原因，也或許根本沒有，有幾分證據，說幾分話，這是事故調查部門必須謹守的專業界線。

行政調查與司法調查也呈現相似的結論，根據荷蘭檢察署於2024年4月份發表的聲明，荷蘭檢察署將不會對這起事故中的任何一方提起刑事訴訟，原因是經過荷蘭勞動監察局（NLA）和檢警的調查確定，事故當晚的軌道養護工作是按照職業安全法規進行的，工地主任和工程車操作員的溝通中沒有發現任何疏失，有確實告知操作員，在跨越軌道前需等候安管人員的通知。然而無法確定的是，為什麼儘管有事先告知，但工程車還是提早跨越了軌道。

另一方面，對於工程車的殘骸進行檢測結果沒有發現任何技術上的問題，也沒有其他證據顯示操作員有身體不適或出於故意而將工程車駛入行車路線，因此，荷蘭檢察廳將本次事故定調為一起無人涉案的「意外」。

▌多重因素下的不幸

既然無法以單一行為或因素來確證事故因果關係，OVV以結構性的觀點來探討造成這起事故的諸多不利因素，整理重點如下：

一、軌道與工區的空間分界不明確

軌道是專屬於列車的路線，而工區則應該是工程團隊的「絕對領域」，兩者應該是完全劃分開來的空間觀念，然而軌道工程的情況通常是在仍有火車行駛的狀態下一邊進行作業。

OVV提到，雖然自2021年以來，發生過幾起事件後，ProRail始終規定在施工時，無論施作範圍是否涉及跨越軌道，都必須在完全封鎖雙軌路段的情況下才能進行，然而，以本次事故中的四軌路段為例，列車在軌道養護期間仍可能會繼續運行，顯示四軌路段沿線的施作風險在制度上並未得到完全解決。

二、工區防禦意識過於薄弱

福爾斯霍滕事故顯示，工程方對於列車行駛區間與工區的重疊情形、以及對於列車位置的掌握幾乎是渾然不覺的，因為防護措施基本上都交付給了NS的行車人員，然而鐵路行車人員能夠掌握的是列車的狀態，實際上無法親眼看見工區現場狀況，也無法完整追蹤特定工作地點的個別工作者動態。OVV認為，工程方沒有設置堅固且明顯可見的物理屏障來防止工作者無意中脫離工作區域，這造成了勞工及其機具與列車接觸的風險。

三、安全管制仰賴口頭傳遞造成隱憂

OVV認為，ProRail和承包商目前幾乎沒有使用任何工具，來輔助現場人員自行確定或查看軌道使用情形。例如行動工作站、手持監控儀等各種科技工具目前已經開發出來，但尚未廣泛應用，大部分的安全確認SOP仍然仰賴人力瞭望以及口語傳遞，當能否跨越軌道的時機取決於層層轉傳的口頭確認，容易引起誤解（或沒有傳達到）的話語就非常容易造成事故。

《荷蘭廣播聯盟》（NOS）的報導也提到過類似問題，據NOS取得的通話紀錄指出，BAM的現場安管人員在凌晨3點23分左右詢問NS行車調度員是否有列車運行空檔，以便工程車能夠穿越軌道，調度員回覆說約10分鐘之後可以，而安管人員也明確回答表示會再等待調度員進一步的通話指示，但隨後，工程車就出現在了軌道上。

▌對大環境的建言

在回答第二項核心議題時，OVV在16頁的調查報告中用了大部分篇幅，語重心長的向荷蘭政府負責基礎設施與交通政策的「基礎建設與水資源管理部」（Ministry of Infrastructure and Water Management，以下簡稱基建部）提出建言。

調查報告指出，平心而論，各級鐵路組織和員工都非常注重安全問題，但是基建部的政策方向對於鐵路行車安全與施工作業安全的觀念落差，正在侵蝕軌道運輸的安全性：

基建部透過ProRail向軌道維護產業以及荷蘭國鐵公司施壓，以確保鐵路基礎設施的高利用率，這意味著安全性臣服於軌道可用性，但如果要提供一個安全可靠的鐵路網絡，一定程度的破壞重建與不方便是無可避免的，然而，基建部把政策執行責任交給ProRail，卻沒有積極監督與指導各種公共利益之間如何相互權衡或整合，政策取向為鐵路營運部門帶來錯誤的激勵方向，安全議題和事故檢討工作在維持行車利益面前看來都變得相對不重要了。

此外，調查報告認為鐵路部門應該從事故中記取教訓，大致可以整理為以下幾點：

1. 將外包商、現場工程團隊與鐵路機構間的溝通列入紀錄，實現口頭溝通紀律，重要的是讓溝通途徑達成一致，並對施作人員進行相應的培訓。安管人員和施作人員之間的安全確認缺乏有效記錄，這阻礙了從事故中學習和檢討的機會。

2. 作業安全與鐵路安全並重——勞動法規基本上注重的是作業安全，但卻忽略了鐵路工程的特殊性，認為鐵路安全只侷限於行車安全的範疇。

RailAlert是一個由基建部責成，由Prorail以及承包商共同出資組成的組織，它在協助工程團隊落實職業安全法規方面相當有成效，但是它並不直接參與現場的工程實務，而軌道工程由於多部門共管的緣故反而讓橫向溝通變得很差，外包商和RailAlert認為在施工時只要注意符合勞動和安全法規就足夠，至於火車怎麼走，會由NS安排好；而NS則認為只要把列車與軌道資訊告知現場工程人員，這些專業施工的人員就會顧好自己的安全，而結果是由於各自業務與觀念不重疊，造成鐵路安全的盲區。

3. 報告最後提到雖能夠理解夜間作業對於鐵路養護工程的必要性，但實際情況證明，隨著人們警覺性的降低，出錯和溝通不良的機率就會增加，應確保相關機構採取相應措施以降低夜間工作的風險，以及對勞工健康和安全的負面影響。雖然本次事故中操作員沒有明顯過勞的跡象，但是經調查，工地主管與操作員都有嚴重超時工作的問題，明顯違反荷蘭的《工時法》。

調查報告發布之後，OVV主席克里斯（Chris van Dam）總結表示：

ProRail也做出了回應，並表示正在與相關部門進行討論，以改善鐵路工人的安全，並用現代化技術更好地支持他們。

「我們希望讓鐵路工人能更好地掌控自己的安全。」 ProRail發言人表示。