羽田機場事故的5個問題：飛機相撞的慘劇，該如何避免？

2024年1月2日傍晚，發生在日本羽田機場的日本航空JL516航班與海上保安廳的巡邏機相撞事件，雖然日航班機上乘客與機組員379人全部逃生，但卻也造成海保巡邏機僅有身受重傷的機長生還，其餘五位機組員來不及脫逃而殉職。（延伸閱讀：羽田機場的日航事故啟示：逃生黃金90秒，空服員與乘客該做什麼？）

事發超過一週，雖然造成事故的直接原因幾乎已經明朗，不過為何海保機會進入跑道？塔台為何沒能發現海保機進入，日航機在降落時能否預先獲得跑道遭入侵的資訊等等，各個環節都是能否阻止這次事故的關鍵，自然也受到大眾的關注。

▌問題 1：海上保安廳巡邏機為何進入跑道？

日前國土交通省公布塔台航管人員與兩架事故飛機之間的通聯紀錄，對於日航機而言，航管人員直接給予降落指示，對於操作的機師來說，等於是給了綠燈，加上天候及飛機本身的機件狀況一切正常，日本航空的飛行員便進行降落程序。

然而海保機在接受到塔台的指示，前往C-5滑行道等待時，雖然機長複誦了指示，不過海保機最終仍進入了16L-34R跑道（C跑道），而且還停留了40秒之久，根據目前已公開的資訊，有可能是塔台與海保機通話時，雙方對於指令認知的不同。事故發生前兩分鐘，塔台對海保機下達指令時，由於1月1日北陸地區能登半島才發生強震，海保機身負搭載救災物資重任，因此塔台給了海保機優先順位第一的指示。

雖然塔台並沒有給予起飛指示，但可能海保機誤認為塔台給了進入跑道並優先起飛的訊息，這或許得以解釋海保機為何會停留在跑道上長達40秒，當下可能是在等待塔台放飛；此外有飛安專家認為，對海保機的機組員來說，儘速前往災區的心情，可能導致了「心急症候群」（hurry-up syndrome）的發生，因而誤認了塔台給予的指示。

此外，羽田機場有配備防止飛機誤闖跑道的號誌系統，但根據公開資料發現，自12月27日開始，羽田機場的防闖號誌系統進行歲修，將執行至2月21日，等於飛機在滑行道滑行時，少了防闖號誌的輔助，只能靠飛行員與塔台之間的密切聯繫，增加了誤闖的風險。

▌問題 2：為何塔台航管人員沒發現海保機入侵跑道？

雖然防闖號誌系統歲修關閉，不過羽田機場的塔台仍有誤闖跑道的警示裝置，而且根據國交省公布資料，在事故發生的當下警示裝置正常運轉，但航管人員正忙著與其他起降的航班進行通聯與指示，沒有注意到螢幕上的警示，錯失了防止悲劇發生的最後機會。

羽田機場是日本最繁忙的機場，也是世界第三大機場，每天有1300架次的航班在這個機場起降，7千多萬人在這裡進出（2023年），最密集的時段每小時甚至有90架次起降，等於1分鐘有1.5個航班，航管人員每天都得處理龐大的機潮，而事發正好是日本新年假期，各家航空公司都有許多臨時增班，對航管來說更是極大的負擔。

此外，由於羽田機場的塔台距離C跑道的跑道頭長達1.5公里，以海保機使用的DHC8-300型來說，機身並不像大部分的噴射客機那麼龐大，再加上冬季期間大約4點半就天黑，很難發現海保機不小心進入跑道了。

▌問題 3：為何日航飛行員沒發現跑道上有異狀？

準備降落的日航飛行員在接到塔台的指示，便著手進行降落程序，而且塔台給的資訊是「跑道無異狀」。日航516航班要降落時，跑道頭的C-1停止線前面是達美航空的DL276飛往底特律的航班，但由於要讓前往災區的海保機優先起飛，因此給予海保機更靠近C跑道中間的C-5，兩者差了將近400公尺，當日航機降落後、在跑道上滑行時，才發現前方多了一架飛機，也很難閃避了。

根據事後的調查，日航機的機組員並沒有發現跑道上有飛機存在，甚至撞擊當下飛行員還搞不清到底發生什麼事情，可能雙方都沒有意識到對方的存在，在1月11日公布的調查進度說法裡，日航機長表示「在撞擊之後發現整個飛航系統，包括煞車跟操控系統都失靈、當下有意識到飛機無法操控」。甚至連塔台的航管人員在事發當下都不知道為何會發生爆炸、在爆炸發生之時，也不曉得具體發生什麼事。探詢各個環節加總起來，就如同「事故三角金字塔」理論所稱，最終無力阻止這起事故的發生。

▌問題 4：目前調查進度如何？

在機場人員的努力之下，兩架飛機的殘骸都已搬運至機庫存放，C跑道已完全清理完畢，並且在1月8日凌晨零點恢復起降作業。而兩架事故飛機的所有黑盒子都已尋獲，日本運輸安全委員會（JTSB），將在美國國家運輸安全委員會（NTSB）的協助下，進行座艙通話記錄器與飛行資料記錄器進行解密，屆時會更了解整個事故發生前後，座艙內到底發生了什麼事情。

不過包括資料搜集、飛機殘骸的檢視作業、黑盒子的解密以及後續調查，以及所有事故資料的研判等，可能都會耗上相當長的時間，整個事故的完整報告與真相，或許要一兩年之後才會明朗。

▌問題 5：針對這次事故，目前有何改善措施？

由於事故原因指向塔台與飛機之間的通話誤解，以及防止飛機誤入跑道的機制沒能發揮原本的功用，因此目前國土交通省緊急採取了幾項措施，降低再次發生類似事故的風險。

關於塔台通話指示，由於當時塔台給予海保機第一優先的順位，可能造成雙方對於相關指令的誤解，因此即日起日本全國的機場都暫時不告知飛機順位，以免造成誤會。

至於防闖警示雖然有運轉，但卻因為航管人員忙著處理眾多航班而無法分心，錯失了阻止事故發生的機會，事故之後在國交省的指示下，羽田機場的塔台管制新增了防闖系統監視官，除了協助航管人員進行系統監視，也可進行機場起降航班的監控。

除了羽田機場之外，包括成田、中部、伊丹、關西、福岡和那霸等其他六座起降頻繁的機場，也都陸續配置監視官，以杜絕再次發生悲劇的可能性。另外跑道本身也改變滑行道停止線的素材，將改以反光性更強的材料，讓飛行員在夜間更容易辨識停止線的位置，以防止入侵跑道。

國土交通省也將在近期召集專家會議，全面檢視現行的機場管制與作業程序，務必要避免再次發生類似事件，而這也是未來如何恢復民眾對於飛安信心的關鍵。