加彭的史懷哲醫院：後偉人時代的永續難題

在中非國家加彭（Gabon）中部，緊鄰奧果偉河的雨林城市蘭巴雷內（Lambaréné），有著一座史懷哲醫院（Albert Schweitzer Hospital）。對大多數人來說，乍聽這個名字，想到的是那享譽全球的人道主義者——1952年諾貝爾和平獎得主亞伯特·史懷哲。事實上，這裡正是史懷哲一手創立，行醫奉獻的地方。

如今，這帶起西方赴非洲進行醫療人道援助熱潮的地方，正面臨來自外部與內部的考驗。

▌人道援助的聖殿

史懷哲出生於德國阿爾薩斯（今天法國的上萊茵省），是位多才多藝的音樂家、哲學家、神學家與醫師。1912年，甫拿到行醫執照的他，受到感召地加入了巴黎福音派傳教士協會（Société des missions évangéliques de Paris）的醫療任務，來到了當時的法屬赤道非洲——也就是如今的加彭。1913年，深感當地醫療資源的不足的他，創立了蘭巴雷內醫院，也就是如今的史懷哲醫院。

史懷哲以歐洲白人的身份，在加彭建立一間高舉慈善精神的醫院，其不僅是對當地帶來幫助，意義上更扭轉了過去以殖民者需求為關照方向的熱帶醫學，啟發了人們對被殖民者健康的關注，讓焦慮於所謂「白人的罪惡感」的歐洲人道主義者，透過他的實踐得到啟發。史懷哲也因此得到1952年的諾貝爾和平獎，其事績亦成為醫學人文教育裡的典範。

▌錢不夠用

然而，光環的背後，維持一個非營利，讓病人憑著自身經濟狀況繳費，甚至給予無償醫療協助的醫院，壓力並不小。這使得史懷哲醫院自成立以來，一直有經費短缺的問題。

史懷哲醫院成立之初，加彭還只是個被剝削嚴重，人們時常被要求強制勞動以利熱帶栽培業出口的貧困地區。史懷哲在找尋資金支持時，幾乎不可能從當地下手，不得不把眼光放在富裕的歐洲。該院創立之初的第一桶金，就是史懷哲赴歐洲各國，舉辦13場音樂會募來的。

這大抵定調了醫院的早期樣貌：一座西方出錢支持的非洲醫院。

在過去，因為業務量不大，使得醫院靠著史懷哲於歐洲的數百場募款演講，生存上還得過去。然而至今，史懷哲醫院已成為一座一年大約有3萬5千人次門診患者，收治6千名住院病患執行2200餘次外科手術與4千人次牙科治療，接生1300餘名孩童，有著將近160名員工，外觀宛若村莊的醫療重鎮，甚至有著獨立的實驗室以及一支針對熱帶疾病的研究團隊，與一座用以照顧痲瘋病患者等被社會排除的族群的社區。所需資金與草創之初相比，不可同日而語。

隨著二戰後大量人道援助計畫在非洲蓬勃開展。西方的金主的吸引力亦或被自己的教會或國家支持的方案所轉移。史懷哲醫院得到捐款，也隨之下跌。隨著1965年史懷哲去世，以及1978年老舊的醫院面臨大規模重建的巨額款項，資源的本土化轉型，逐漸變得急切。

這時的加彭，已然產生根本性的轉變。外海的鑽油平台， 讓這個150萬人的中非一隅，躋身為非洲少數的石油出口。這使得早在1980年代，加彭就成為薩哈拉沙漠以南相對富裕的國家。「史懷哲醫院的永續發展，加彭當地也應負起責任。」這樣的聲音開始出現。

然而，即使人均所得高出區域平均的四倍以上，加彭民間仍難有資源撐起醫院。於是乎，這個私人非營利醫院的永續經營責任，最後落到了政府身上。

加彭政府加入了「蘭巴雷內醫院國際基金會」（Fondation Internationale de l'Hopital a Lambaréné, FISL），以預算挹注史懷哲醫院的營運。隨著西方善款持續減少，目前來自加彭政府的資金，佔比已達50%。

▌在地經營的困難

史懷哲醫院是否就能夠逐漸實現在地經營的願景呢？答案並不樂觀。

做為非石油輸出國組織（OPEC）成員國的小型產油國，加彭的經濟發展非常依賴這項佔出口總額80%，貢獻一半以上GDP的產業。這使其如同其他靠著熱帶栽培業作為主要收入來源的鄰國一樣，當國際價格發生變動時，財政也會跟著陷入動盪。

2014年以來的國際油價暴跌，使得加彭面臨稅收嚴重短缺。連帶讓史懷哲醫院來自加彭政府的營運資金無法到位。如今，高達100萬美元的赤字，使得史懷哲醫院長達半年無法支付日常開銷與員工薪水，面臨關閉。

醫院存續的壓力，似乎又回到了西方人身上。如今成為醫院理事之一的瑞士籍醫師穆勒（Dr. Hans-Peter Muller），自1996年開始以志工身份參與史懷哲醫院，協助募得近百萬美元；對他來說，這間醫院該不該繼續存在，答案日趨遲疑。如同多數在田野裡久待的外來者，穆勒醫師對於該不該出手相助，背後考量的，是會不會變相養成依賴性。他說道：

▌人力不足

依賴性的另一個面向，體現在醫療人力不足上，背後反映著非洲醫療資源分配極為不均的問題。

相較於擁有超過四百間醫學院，一年可以培訓超過17萬名醫療人員的歐洲，非洲只有不到一百間醫學訓練機構，每年畢業生亦只有區區5000餘名左右。

5000名新血醫師中，又有一大部分因為公立醫院的普遍低薪，而選擇加入服務社經地位高的客群的私人醫療機構，以獲得好的報償。以全非洲人均醫療人員數量最高的南非為例，全國3萬4千名的醫師只有不到四成服務於公立醫療院所，東非小國烏干達公立醫療系統的人員短缺，更曾在2004年達到80%之譜。這樣的背景下，史懷哲醫院也不例外的有人力短缺的問題：每天140人次的門診，是由4名醫師與2名實習生承擔。而一年2200台的外科手術，則只有2名外科醫師來負責。

▌黑與白

然而，細看史懷哲醫院的本土醫療人力不足，在大環境背景外，有著更為特殊的脈絡。在過去一段很長的時間裡，史懷哲醫院的員工是以白人為主。或許基於偏好，也或許基於條件不允許，史懷哲在過去很長的一段時間裡，並沒有利用這個醫院，為加彭培養本土的醫療人才。

如今，雖然160名員工中的非專業人力與護士大多已由本地聘僱，亦有部分的加彭籍醫師。但經營團隊仍習於史懷哲時代的傳統，持續招募西方志工醫師，或透過歐美各地史懷哲基金會的海外醫療實習計畫，拼拼湊湊地彌補經費匱乏下不小的人力缺口。

雖然無論在資金結構，或者員工組成中，加彭人的角色都逐漸吃重。然而，當加彭人試圖在醫院的管理階層中佔據影響力位置時，卻又會招致白人金主與經營者的反彈。這使得加彭政府與歐洲金主之間，不斷地對醫院的主導權產生齟齬。

分享權力需要雙方對彼此的信任——這並非容易的事——一旦敏感的種族問題被激化，就可能挑起大災難。2011年，時任院長的一名法國退休軍官，就因為他的自大與種族主義言行，引發加彭員工的激烈反彈。這位院長被指控教唆醫院的工程監工對工人進行不合理的壓榨，認為不壓榨這些懶惰的本地人，他們根本不會認真工作。他甚至指控某些黑人員工偷錢與物資，而引發醫院員工封鎖醫院，抬棺抗議。最後，這位法國人帶著另外兩位法籍經理，辭去了醫院的管理職務。

2012年，新任的美國籍董事會主席任命了史懷哲醫院的首位加彭籍院長安托萬·恩齊恩吉（Antoine Nziengui）。作為在該醫院近百年歷史裡清一色白人管理階層中唯一的一張黑人面孔，安托萬在2013年接受法新社採訪時，還為自己能夠領導這間兼具研究、醫療與人道援助於一身的老牌醫院感到自豪，卻在今年9月的衛報訪問裡表示自己對醫院未來可能終將面臨關閉，感到一點也不意外。

這位宣稱被排擠出權力核心的前院長認為，史懷哲醫院的經營團隊裡，一直有著歐洲人對這間醫院的新殖民主義支配心理。黑色的面孔不被信任，也終將難以被當作夥伴。然而，弔詭的是，在向加彭員工調查誰適合出任院長時，超過四分之三的人還是認為白人較適任。

把這兩個現象放在一起看，似乎體現出一個滿矛盾的心理——一方面，歐美富有的捐助者們之所以支持史懷哲醫院，是因為支持白人在當地發展慈善志業的義舉與善行。這使得這個醫院也許能夠選任黑人工作人員來照顧受苦難的黑人。但是當今天必須選出個去面對白人金主的管理者時，很抱歉，這張面孔還是白一點好。而對種族主義階序感到不服氣的黑人們，卻也在心裡，深植了白人較為優秀，白人較黑人有能力的想法。就如同黑人病患覺得白人醫師比較會看病，對於看診的是黑人醫師感到不信任般，無形中接受了殖民者的價值觀，用此審視同胞。

▌帶著仁慈面孔的新殖民主義

在史懷哲早年的著作裡，他曾寫到：

他認為黑人就如同天真無知的孩子，不透過一些權威來予以教化，則將一事無成。史懷哲其實是用一種家父長的心態，來實踐他對於黑人的慈善工作。認為白人有義務帶著黑人走向文明。

這樣的思維，以及透過在西方社會展演非洲的苦難來募資方式。也讓史懷哲原先站在殖民主義對立面，高舉普世人道精神的初衷，弔詭地落入帶著仁慈面孔的新殖民主義裡。

有人就批評，高舉類似「減輕非洲的苦難」（alleviate suffering in Africa）等口號吸引捐款跟志工的做法，反而強化了西方社會中，非洲被同質化約為一塊充滿苦難，亟需幫助的土地的形象。而為對被服務者處境的貧乏想像，也在實踐幫助的過程中削弱了當地人的主體性，忽視了援助裡的不平等，甚至傷害。

▌命運，何去何從？

出自對舊時代的反思而生的援助，實踐善的方式，也必然受到舊的意識形態影響。如今史懷哲醫院在無論資金、人力、醫院治理等面向上的困境，似乎可以視為他那帶有種族主義色彩的家父長思維的遺緒。

史懷哲醫院代表的，是一種由上而下，由西方到非洲，帶有指導性質，並有著明顯的施與受權力階序差異的傳教士援助模式（missionary model）。這樣的模式，在這個已然拋棄「幫助」或「建構」等詞彙，轉而強調「合作夥伴關係」，避免二分受援者與捐贈者的時代，已然過時。各式更能關照當地需求，有效結合地方資源與社群的計畫，都不斷的把慈善價值的實踐推到更平等、務實，也更具反省力的角度。

何去何從，答案也許就在史懷哲晚年的著作裡：

後偉人時代的史懷哲醫院，還得更徹底的思考與加彭斯土斯人的關係，才能繼續走下去。