無人應答的SOS：日本「知床觀光船事故」人禍為何發生？

發生在4月23日的知床觀光船事故，是近年來日本最慘重的船難事故。隸屬於知床觀光船旗下的「KAZU ONE」的觀光船，在事發日當天上午10點，搭載了24位遊客，加上船長豐田德幸與一位27歲的甲板員，共26人自北海道斜里町宇登呂港出發，前往知床半島西側海岸線遊覽。

沒想到在當日下午一點多，海上保安廳接到通報，稱KAZU ONE船頭進水，且引擎已無法使用。由於事態緊急，因此位於北海道的海上保安廳第一管區，立即設置海難對策本部，並且調派旗下各型船艦與航空器，趕往接獲通報的海難地點、距離宇登呂約30公里遠的狩獵小屋瀑布（カシュニの滝）附近海域搜索。

只不過事發地點相當偏遠，從海保第一管區保安本部航空機所駐防的千歲基地出發，不管是定翼機或是直升機也得要將近一小時才能抵達。雖然海保立即調派距離較近的釧路基地直升機前往救援，然而加上事發當時剛好正在執行訓練任務，因此必須先返回基地加油後，再出發前往知床半島。

因此直到三小時後的下午四點多，海保的航空機抵達現場找人，卻發現海上空無一物。

4月23日傍晚，海保其他航空器與船艦陸續抵達事發海域附近，展開搜尋。雖然已經是4月下旬，不過道北的天候仍相當寒冷，水溫僅有攝氏三度左右，加上海象不佳，搜救任務相當吃力。為此海保請求自衛隊支援，航空自衛隊與海上自衛隊也陸續派遣P-3C與U-125A等機種加入搜索。

然而首日毫無進展，入夜後氣溫低下，都讓人驚覺不妙，因為在這樣的狀態下，即便穿上救生衣，掉到冰冷的海水裡一至兩小時就無法承受而死亡，1912年發生的鐵達尼號船難就是如此。果不其然，隔日雖然陸續在附近海域、海岸等地陸續找到船上的遊客，但均已是無意識狀態，緊急送醫後紛紛宣佈死亡。

雖說相關單位並不放棄，仍持續搜尋，但直到5月12日為止，只找到了14位乘客的遺體，包括船長在內仍有12人至今下落不明，失蹤者應已凶多吉少。4月29日，在海保與海自的努力下，終於在狩獵小屋瀑布附近、深達120公尺的地方找到了沈沒的觀光船，但透過無人潛艇所拍攝的畫面顯示，船內似乎沒有失蹤者的蹤跡。

根據水難協會的資料顯示，由於當地的海流相當複雜，因此失蹤者很可能已經漂流到距離知床半島超過60公里的地方，甚至於往國後島方面漂去。事實上，就有死者是在知床半島東側的羅臼附近找到，甚至於俄羅斯國境警備局曾通知日本，有在國後島外海發現疑似穿著救生衣的受害者，然而因海象太差船隻靠近後已經消失不見，這種種因素更加深了失蹤者的搜救難度。

這件驚人的海難事故，除了讓外界檢討如何改善偏遠地區救難系統，以及政府對於觀光船的管理過於寬鬆等質疑之外，也如掀開潘朵拉的盒子般，將整起事件的不堪全攤在陽光下。尤其是經營者為求利益的「僥倖心態」，也就是公共交通服務業經常提起的「海恩里希法則」（Heinrich’s Law），再次的成為悲劇的輪迴。

所謂的海恩里希法則（簡稱：海恩法則），是由美國大手保險公司旅行家集團的幹部哈佛．海恩里希（Herbert William Heinrich）在1929年所提出的理論。他在研究了上千件事故保險理賠後，統計出了一套規則，那就是：

雖然直到目前仍不知道為何KAZU ONE觀光船會沉沒，但出事的船商與船隻等，都陸續地被揭發有許多狀況，也讓人深覺種種的過程就如海恩法則所述：受疫情影響，營運公司資遣了大部分有經驗的員工、錯誤的出航決策與天候不配合的狀態下，還被爆料出事的船隻去年就曾擱淺過，甚至被管理機關警告的就是同一位船長等。

更誇張的是，媒體查出營運公司的通信設備在出事當天居然故障，甚至於近日才被披露，營運公司所使用的無線電通信系統並非業務用設備，而是使用業餘火腿族的無線電機。該營運公司去年還因此遭國土交通省警告，但顯然沒有進行改善。

此外，船上也未配備衛星電話，最扯的是船長所使用的手機系統商，在事發地點附近並沒有基地台，導致觀光船浸水時船長無法使用手機求救，還得借用旅客的手機。這也是眾多因素累積起來，最終發生船難悲劇。

而事發後負責營運的知床觀光船社長桂田精一，以正在處理船難相關事宜而一直未公開露面，直到4月27日下午才召開記者會，並多次土下座道歉。只不過記者會上所言，桂田社長指稱提交給國交省的運航管理規則上，自己掛名安全統括管理者，而豐田船長才是運航管理者一事，卻與受害家屬說明會上，桂田社長所提出的文件說明不符。桂田社長其實身兼兩個職位，而豐田船長則是運航管理輔助者。

根據規定，有船出港時，應該要有運航管理者待在公司內，如果有事或是輪班，則由運航管理輔助者代替職務。然而當天的狀況是該公司的兩位船長均出航，所以理應由運航管理者的社長在公司待命，但社長卻因故離開公司去醫院看病，造成需要定點定時回報運航紀錄時，公司內並無人抄收，甚至於觀光船出事時無法聯絡，而只得聯絡其他業者代為報案。

會有這樣的矛盾當然就是便宜行事，由於人力不足（或是為了節省經費），採用了這樣的方式，無視於法規的規範，而運航紀錄自然也是造假，加上為了搶生意，原本宇登呂的觀光船業者們早已協議，將在4月29日海象與天候較暖時，才展開觀光船的運航。但知床觀光船卻因有旅行業者包團，打破協議提前一週出航，甚至出航時並沒有進行運航安全確認，不但與記者會時所言不符，結果是後悔也來不及。

交通事業是必須要兼顧服務與安全的業種，各種環節都是為了保障搭乘的旅客安危，馬虎不得。歷史的殷鑑不遠，過去的各種事故都告訴我們，千萬別跟老天對賭，因為只要一個環節出錯，就再也沒有挽回的可能，只不過人們終究是健忘，能否終結事故的發生，端看主事者的良心了。