瘟疫試煉德意志（中）：救病但救不了自己的畸形醫療系統？

▌前篇：〈瘟疫試煉德意志（上）：「德式防疫」一言難盡的神話破除〉

2003年，德國政策轉入「醫療商業化」。為了鼓勵市場競爭，新制健保的給付額之低，在所有OECD國家中敬陪末座。以急診為例，醫院每收治一名（毋須轉住院的）急診病患，健保給付平均只有30歐元——X光或電腦斷層掃描等檢查也都得全包在這30歐元裡吃到飽。

再者，德國醫院過剩的比例實在太高了（專家評估全國2,000多家醫院中，超過一半是多餘的）。在這種情形下，醫療市場的退場機制直接變質成所有醫院的叢林存亡戰。

最後雪上加霜的是，各地方政府也以醫療改革為名，變賣公有醫院、刪減醫療預算。德國醫療預算的分工是：地方政府負責醫院硬體支出，而聯邦健保給付則負責病患開銷與醫護人事費用。地方政府縮減預算，醫院只得挪用原本就吃緊的健保給付到硬體支出上，從而更排擠了相較之下可以「彈性調整」的人事費用和病患開銷。

德國醫療改革至今已17年，醫療系統持續往畸形的方向發展：儘管數以百計的小型醫院遭到淘汰退場，但整體而言不但沒有節省醫療開銷，2009年到2019年健保支出還從1,670億暴增到2,460億歐元（奇妙的是，德國健保還是賺錢的）。

暴增的開銷多半落到錯誤的地方：醫院在低價吃到飽的生存競爭中，要大拚「翻桌率」，因而輕率地進行非必要的子宮摘除、髖關節置換......等手術——德國這些手術的人均施行率在世界排行數一數二。

與開銷爆炸相反地，醫療品質則持續下跌：醫院進行病態的撙節，裁減人力使得醫護普遍過勞。由於欠缺人力而關閉病床、急診病患在各醫院之間被當人球踢的情況並不鮮見。此外，醫院清潔也難以依規定貫徹，這直接造成院內感染情況普遍相當嚴重（德國醫院衛生協會DGKH估計，每年有超過100萬起院內感染）。

特別是護理人員的工作環境更為血汗，平均每名護理人員要照顧13名病患，居世界之冠（英國護病比是8.6、美國是5.3，而「台灣之光」也是13）。再以加護病房為例，有97%的護理人員認為工作負擔正逐年惡化，結果就是高達37%都想離職。

以上種種早已不是新聞，但就在COVID-19即將叩關德國的前夕，上述問題卻都不在政治人物與民眾的擔憂之列。

▌狂歡嘉年華的病毒溫床

對彼時的德國社會而言，中國疫情太遙遠太煽情、而鄰近的義大利疫情則還未爆發，醫療系統因疫情而崩潰的景象太過抽象。部分媒體對疫情可能帶來嚴重後果的報導與示警，還往往被貼上「危言聳聽」的標籤。

但這種詭異緊繃的社會氣氛到了2月下旬，很快就煙消雲散，因為——嘉年華假期來了！

全國民眾拋下煩惱，在當局沒有任何具體防疫措施的情況下，湧入各地街頭扮裝遊行的行列，於樂隊演奏聲中手舞足蹈，歡慶過後三五好友再到擠滿顧客的小酒吧續攤。同時民眾也紛紛利用假期出遊，而最熱門的出遊點之一，就是鄰近南德的奧地利滑雪度假勝地伊施格爾（Ischgl）。但多數人此刻都沒有意識到，病毒已避過歐洲人的耳目，在這裡開了後門。

根據奧地利專家的回溯調查，COVID-19應早在2月初就已於伊施格爾散播開來。此地的零號病患為一名在雪後俱樂部工作的瑞士女性。隨後，一名男性酒保成為超級傳染者，病毒則經各國遊客散佈到歐洲各地。

就在德國進入假期狂歡模式的同時，歐洲人的生活世界開始豬羊變色：義大利確診人數突然暴增，此後疫情開始一發不可收拾。至於地球另一端的世界，WHO則宣稱：中國的疫情已獲控制。

2月25日，德國北萊西法邦（Nordrhein-Westfalen）的海因斯山縣（Kreis Heinsberg，位於德國／尼德蘭邊境，為德國疫情最嚴重的災區）在當地嘉年華過後，一對夫妻先後確診，丈夫重症進加護，感染源不明，打破了前此德國社會表面的鎮定。聯邦健康部長史潘（Jens Spahn）這才在記者會上一改態度，表示德國已處於疫情大爆發的開端，形同承認過去「審慎從容」之防疫方針的失敗。

緊接著，西南部巴符邦（Baden-Württemberg）的海爾布隆（Heilbronn）也驚傳群聚感染。一名養老院的護理人員從義大利度假回來後，在院內造成傳染。這個案例也代表著往後德國療養機構院內感染始終嚴峻的處境。

▌病毒恐慌與睥睨：兩極化的防疫態度

狂歡假期結束後到3月上旬之間，德國各邦相繼淪陷，民眾的反應也迅速兩極化：

一方面，人們一窩蜂囤積物資、搶購食物和消毒用品。這段期間，罐頭銷量暴漲3倍，酒精的銷量增加171%，衛生紙的銷量也莫名其妙增加了157%。網路上流傳著柏林的奧客在連鎖藥妝店dm和店員爭奪衛生紙的畫面，以及洛陽紙貴、買咖啡用衛生紙付款（攝於杜拜）、農民趁著好價錢在田裡搶種衛生紙的諷刺短片。

對此，羅伯特．科赫研究所（RKI）出面呼籲民眾：毋須恐慌，德國境內感染的風險「有限」（mäßig，儘管當局追蹤個案接觸史的能力已瀕臨極限）；並且堅稱「一般民眾日常不必戴口罩」，因為沒有明確證據顯示口罩能預防感染；同時也認為民眾不需使用酒精消毒，平時只要以肥皂勤洗手即可。

但這種呼籲也加劇了另一個極端：睥睨疫情。隨著媒體每天報導急速失控的疫情、民眾掃貨的亂象、部分專家的警告、以及醫護人員遭感染的狀況，人們對媒體「製造恐慌」的反感也越來越歇斯底里，報導留言區經常可以看到滿滿的出征鄉民，指責媒體不要把區區咳嗽打噴嚏的小病報導成毀天滅地一樣。

從容淡定，一切照常，頂多隨身一瓶消毒液擦擦手，彷彿變成一種政治正確的新姿態。

足球重鎮多特蒙德（Dortmund）的球賽照常舉行，依舊是大批球迷湧入，無人戴口罩。一名球迷被問到是否擔心被傳染時，在鏡頭前聳聳肩表示：

兩位球迷大叔在人群中一派輕鬆地從口袋掏出一小罐乾洗手膏，對著鏡頭抹起手來，然後說：「就是這麼簡單，把手弄乾淨就沒事啦，那些歇斯底里的都太誇張了。」

直到3月中旬以前，都仍有不少淡定的德國民眾繼續前往伊施格爾滑雪。「這陣子Corona這個話題正熱是沒錯啦，但當時也沒什麼注意事項和旅遊警告，額外帶罐消毒用品就了事了。」一名滑雪客事後受訪時表示。根據4月初的調查結果，光是從伊施格爾帶回北萊西法一個邦的感染人數就將近千人，全國的黑數則難以估算。

▌篩檢、隔離、口罩供給：不充分的抗疫準備

疫情進入3月中旬後，呈現爆炸性的發展。短短10天之內，全國確診人數從1,000人增加到將近2萬。

3月17日，RKI才終於將德國境內感染風險調整為「高」。隔天，梅克爾執政15年來首度向大眾發表重要國是談話，將疫情定調為自二戰以來聯邦德國遭遇的最大挑戰。同一天，汽車龍頭福斯、戴姆勒、BMW的生產已全線停擺。

在歷經爭論後，德國終於在23日實施全國性的外出限制：超市和藥局以外的商店全數關閉，民眾除了上班、就醫、慢跑、遛狗以外，應避免外出；外出要保持1.5公尺的社交距離，除了同住者以外，超過兩人以上不得群聚，違者可以取締開罰。

但就在梅克爾於記者會宣布上述措施後的當天稍晚，她就被居家隔離了——因為之前幫她施打肺炎鏈球菌疫苗的家庭醫師，被確診感染武漢肺炎（所幸其後篩檢結果皆為陰性）。

此時德國確診案例增加的曲線直逼義大利，約每3到5天倍增一次。3月27日，全國確診案例突破5萬。同日，聯邦內政部的專家建議採取南韓模式，進行大量篩檢並確實隔離病患：凡是屬於確診者的接觸圈、且懷疑自己染病者，都可接受篩檢——換句話說，德國之前在篩檢和隔離上都做得不夠徹底。

在此之前，民眾必須要出現症狀且有接觸旅遊史、或是屬於高風險族群，才可能排到篩檢。此外，輕症確診者被要求自行居家隔離，但實際上缺乏控管機制，確診者外出趴趴走的情況也時有所聞。

沸騰失控的疫情終於在3月28日導致第一起政治悲劇：黑森邦（Hessen）的財政部長雪佛（Thomas Schäfer）被發現陳屍鐵軌，警方研判死因為自殺。該邦邦長解釋，雪佛應是因為無法承受疫情所帶來的財政紓困壓力而自殺。

COVID-19在3月造成的大震撼，簡單粗暴地終結了德國當局自1月底以來的曖昧遲鈍、以及民眾在恐慌和睥睨之間的矛盾搖擺。同時也暴露了聯邦政府除了輕忽誤判之外、事前還毫無準備的事實。

首先是篩檢的問題。在疫情大爆發前，聯邦健康部就已公佈COVID-19的通報標準，部長史潘當時還自信地宣稱「可提供全面篩檢」。當時德國各地已有不少具旅遊接觸史的民眾，因出現疑似症狀而求診。但聯邦與各地的衛生機關之間顯然欠缺溝通，通報篩檢毫無組織、檢驗試劑也準備不及。

例如：一名漢堡的家庭醫師向《時代週報》描述了她在2月中的經驗：當她為患者連繫篩檢通報事宜時，當地健康局和醫師公會都一問三不知，而實驗室則把她送交的樣本給當皮球踢走了。

到了嘉年華假期後，德國疫情開始升溫。柏林市府的一名衛生主管坦承，無法讓所有符合通報標準的病患都接受篩檢——否則所有實驗室將陷於癱瘓。他只能讓那些症狀嚴重程度達急診收治標準的民眾接受篩檢，至於其他有症狀者，只能放任他們在家自主健康管理，除此之外別無它法。

然而早在2月，就有專家與業界人士針對檢驗能量的問題向聯邦政府示警，但未獲後者正視。

同樣早在2月初史潘就接獲警告的，還有口罩的問題。當時口罩進口商已針對中國在世界各地搶購口罩一事向當局示警，但後者同樣沒有及早反應。

這直接造成疫情爆發後，醫護人員因缺乏防護感染的情況嚴重（至少到4月中為止，超過6,000名醫護感染），而當局卻無法掌握狀況。醫護人員甚至還必須發揮創意自救，例如向養豬場借用10年前為了防豬流感而準備的FFP口罩、向汽車烤漆業者借面罩、拿潛水面鏡來湊數...等等。口罩價格甚至可以暴漲到25倍，邦與邦、縣與縣之間互搶，而各地醫院還陸續傳出監守自盜的口罩竊案。

直到4月底，醫療機構與療養院缺口罩的情況仍鮮有改善，許多醫院都被迫將口罩回收消毒重複使用。

沒有提前確保口罩供應一事，甚至扭曲了德國當局的公衛決策：

RKI的官方專家們從疫情升溫之初，就主張民眾戴口罩「毫無意義」，理由是：（非FFP級的）口罩不能杜絕戴口罩者被感染；這讓德國許多公衛專家相當不解，認為RKI的說法顯然在刻意模糊焦點。因為就算不能杜絕戴口罩者被傳染，但是確實能防止戴口罩者經飛沫傳染給他人，這在公衛上絕非「毫無意義」。

RKI之所以如此認為，並不是因為他們在公衛專業上屬於所謂「疑口罩派」。《明鏡週刊》直接挖出RKI在2012年針對冠狀病毒疫情的預案，裡面明確地將戴口罩列為防疫對策：「（口罩）原則上對於配戴者與他人而言，都能帶來更好的防護。」

顯然RKI是自己打了自己的臉。對此，《明鏡》揭穿了國王的新衣：聯邦政府對口罩一事曖昧被動、宣稱民眾不必戴口罩，是因為當局根本就沒有確保口罩供應，擔心排擠到醫護人員的使用。這對原先既不習慣配戴、也懷疑口罩效用的德國大眾，無疑造成惡劣的影響。

——▌下篇待續...