WHO的非洲新當家：瘟疫、預算與私人慈善的挑戰

非洲的公衛與醫療，是否將迎來「本土救星」？經過了長達四個多月的競選，新一任世界衛生組織（WHO）秘書長的人選，終於在5月23日的選舉中揭曉。來自衣索比亞的艾德哈諾姆（Tedros Adhanom）在非洲50餘國鐵票的傾力灌注下，在第二輪投票中壓倒性地擊敗英國籍的對手，成為即將從現任秘書長陳馮富珍的手中，接下全世界衛生專業領域最高殿堂掌舵者的候任秘書長。

他的出線，不只意味著世界衛生組織70年來將誕生首位非洲籍的秘書長，更是象徵著長期由北方國家壟斷的世界衛生決策與資源分配權力，首度被轉移到南方國家。BBC甚至用「非洲大陸的歷史性勝利」，來形容艾德哈諾姆的當選。

然而，非洲人擔任世衛組織秘書長一職，是否真的意味非洲國家能扭轉在全球衛生中的權力關係嗎？

要回答這個問題，也許可以先從世界衛生組織的資金結構，這個根本的問題談起。

世界衛生組織的預算來源有兩種，一是每年會員國所繳納的會費等經常性收入，二是來自於各國與私人捐助者的不定期的捐款。後者高占總收入80%。

在會費中，不同會員國又依照國力差異，繳納不同的數額。以獅子山共和國等30個國家來說，其在2017年度所需負擔的會費各僅需4650美元而已，相較於日本一年5,000萬美元、美國一年1億1,300萬美元的天價會費來說，可謂天壤之別。大多數真正需要世界衛生組織介入的國家，所佔的會費比例卻遠低於那些鮮少請求介入的大國，讓世界衛生組織成為少數國家供應大多數經常性預算的地方，而非一個意義上由各國齊心協力解決全球衛生事務的平台。也因此，難怪蓋茲基金會多邊關係處主任史蒂夫．蘭德里（Steve Landry）就曾直白地表示：

花錢跟用錢的兩個世界，存在著嚴重的權力不對等：對歐洲與美國等公衛體系與規範自成一格且運作良好，並基於資金的投注而對世界衛生組織的營運有絕大話語權的國家來說，若非爆發全球性傳染性疾病的危機時刻，則世界衛生組織的影響力，其實對這些國家是非常微弱的。

而主要接受來自世界衛生組織的援助、指導、規範，甚至介入與壓力的，則是位處世界南方的這些開發中或低度開發國家。走入這些國家的公立健康設施，你將隨處可以見到印有世界衛生組織徽章的海報、衛教單張與人員訓練手冊。在制定國家的防疫政策上，也幾乎唯世界衛生組織設立的綱要是瞻，其影響力可見一斑。

富國對於為何付出的探問，以及窮國對於資源不夠的不滿，近年種種衝突都在如何為世界衛生組織的預算開源的討論裡，被凸顯了出來。調漲與重新分攤會費，似乎是一個不錯的解方。

艾德哈諾姆在上任前便野心勃勃地喊出，要將會費佔整體收入的比例，拉高到51%。然而，當德國提出調漲10%會費的提案慘遭封殺，前秘書長陳馮富珍提出的調漲3%提案也被否決後，大多數會員國反對此舉的態勢已然明顯。

對大多數國家來說，他們並不認為會費的懸殊是個問題；相反的，會費差異本身，是全球政治與經濟的剝削與國家間的權力不對等態勢裡，發達國家本應為其過去對這些開發中國家的剝削，多承擔的責任之一。

艾德哈諾姆他非洲人的身份，是否能為世界衛生組織贏得非洲國家的信任，以順利贏得非洲大陸上50幾個國家的支持，通過他的會費改革呢？這不只關係到是否能透過拉近不同國家的會費差距，建立多邊架構下，更平等的預算用途協商機制，也關係到世界衛生組織能否擴大收入裡可由自己掌控的幅度——和要求拿回高占總收入八成，卻早以被捐款者指定用途的捐款的主導權相比，把會費的餅做大，遇到的阻力可能小得多。

自1990年代末開始，世界衛生組織每年來自非經常性捐款的收入，就已然超過固定收入。這些非經常性捐款中，有部分來自於諸如美國、英國與德國等國的官方援外機構的計畫經費，更有不小的比例，是來自少數非國家的私人捐助。好比由蓋茲基金會支持的全球基金（Global Fund），就是專門針對愛滋病、結核病與瘧疾等三大全球傳染病進行專項防治，世界衛生組織會員大會對捐款經費的用途無法干涉，更遑論對其規劃與審議。

隨著無權過問的捐款占總經費比重越來越高，少數捐款者貢獻了多邊組織大多數經費來源，這個又稱為「多邊下的雙邊籌資」（multi-bi financing）的現象，便對世界衛生組織的主體性產生了不小的傷害。

全球衛生議題的重要性排序已經不再來自於社區的真實需求，而是來自倡議市場上對不同衛生議題的關注熱度。當哪一個健康議題正火熱，指定用於該議題的資金就會源源不絕地湧入，造成不同項目資金寬裕度天差地遠的現象。使得無論在疫苗研發、流行病研究與基層衛生資源的供給上，得到的資金多寡往往無法真實的反映出該議題在受援地區的優先程度。

例如，根據世界衛生組織捐款中心的資料，光是2016-17年度所需，建構全球緊急公衛危機應變能力所需的資金，到目前為止僅只有26%到位，資源缺口近逼四分之三。

緊急公衛危機預警資金的投入，其重要性絕對不小於處理橫行於非洲國家的瘧疾、愛滋與肺結核。事實上，隨著新興傳染病在過去十年頻繁地爆發，世界衛生組織如何主導制定出處理新興傳染病的的程序，在需求面變得極為迫切——而這，也是非洲國家對陳馮富珍時代的世界衛生組織，在處理西非伊波拉疫情的失能表現，感到不滿的地方。

由於預算嚴重不足，以前早先時刻對於緊急疫情應變相關人員的裁撤，都使得世界衛生組織在伊波拉疫情發生時，於西非地區所能做的努力極為有限，而迫使這些貧窮國家在伊波拉流行的早期階段，不得不自己處理危機。即便該年九月美國援外總署緊急捐贈一億美元控制疫情，然臨時性捐款層層批准與授權下的耗時，也讓疫情在等待的幾週內更加惡化。

缺乏寬裕且經常性的危機應變與預警資金，讓世界衛生組織在面臨可能發生新興傳染病與戰亂衍生的全球衛生風險時，無法於平時維持足夠的動能，協助高風險國家建構預警與短時間應變的能力。隨著茲卡熱在世界各地持續的蔓延，以及剛果民主共和國伊波拉疫情的爆發，甚至是日益頻繁的恐怖主義活動下可能的生化攻擊等，如何持續協助這些公衛體系尚在建構中的開發中國家建立對傳染病的快速反應機制，並遊說主要捐款者投入資金支持，也是艾德哈洛姆未來的工作重點。

除了前述緊急公衛危機的應變外，資金結構造成少數援贈者難以撼動的排序主導權，也攸關到艾德哈諾姆所訴求的「全民健康覆蓋與普遍可及」（universal health coverage）目標能否如願達成。

「全民健康覆蓋與普遍可及」的概念，指的即是無論人們處在何方、其經濟狀況如何，每個人都應該被保證能夠獲得基本的醫療保障。若將之加以延伸，則亦可指以人的健康為核心，來思考如何減少週遭各種可能造成健康危害的風險因子的一種整合性介入策略。

這樣的概念，和援助者慣常以消滅某項疾病為名、指定援贈款項用途的做法是存在衝突的。以疾病為中心的思考方式，往往造成預算被過於集中地投入在單一疾病的防治中，卻忽略掉隨著社會與經濟發展的動態，使得各項疾病防治的策略，遠落後於該地的社會脈動，也因為專款專用狹隘化介入的範疇，而對其他新興問題的出現視而不見。甚至更可能會使受援國為了持續獲得鉅額援助經費，而主導了受援國的衛生政策重要性排序，變相剝奪受援國的能動性。這種對其真實需求的蔑視，結局往往就是資源浪費。

什麼是「全民健康覆蓋與普遍可及」目標？

然而，也有人批評「全民健康覆蓋與普遍可及」的概念過於空泛，解決哪些衛生問題才叫做足夠的覆蓋？提供哪些醫療服務才可被視為普遍可及？這些都如空中樓閣般缺乏定義。對援助者而言，難以看到明顯績效標的的援助，就像是把錢撒到大海裡，便不敢貿然地投入。如何引導世界衛生組織強化這方面的論述、具體化執行方式與指標，並協助各會員國自主定義何謂本國健康需求，爭取排序上的主導權，或許才能夠近一步實踐這個理想。

即便前世界衛生組織秘書長陳馮富珍去年嘗試著推動改革，要求所有捐款都必須編入世衛組織預算，由世界衛生大會批准。然短期內似乎還看不見會員國能大比例修正捐款用途的可能性。對艾德哈洛姆而言，如何基於陳馮富珍的努力，持續擴大世界衛生組織的收入來源，如何重建世界衛生組織對預算分配的主導權，將是上任後亟待解決的根本問題。

然而，在過去十年裡對這些問題的嘗試解決，最後似乎都徒勞無功。在川普大砍30%美國援外總署捐給世界衛生組織預算，英國等國也逐年減少給予世界衛生組織援外款項的此際，豈不是更雪上加霜？其實並非如此。

如果我們把目光望向急欲拉攏非洲國家的中國、印度甚至是日本，則或許艾德哈諾姆正面臨了過去前所未有的契機——在面對美國與英國等老牌援外國家紛紛高舉孤立主義的時刻，透過國際政治局勢的槓桿，也許能夠在其他新崛起大國欲強化國際影響力並取代西方的算計裡，補足歐美資金退出的缺口。而透過多元化援助者，分散對單一援助者的高度依賴，艾德哈洛姆或許有可能重新為世界衛生組織取得議價的能力，從而謀求受援國們最大的利益。